Lög um RNSA, 35. gr.
Leita
Procedure for flight certification/testing in Iceland
Tillaga í öryggisátt
Set up a procedure for approval of Flight Certification / Flight Testing that are performed at Icelandic airports and in Icelandic airspace. The procedure should ensure that the airport/ATC service provider (Isavia) is
informed/consulted as applicable
Afgreiðsla
Samgöngustofa hefur brugðist við tilmælunum á þann hátt að verkferill hefur verið útbúin og tryggir hann að ávallt verði haft samráð við rekstraraðila flugvalla og flugleiðsögu áður en heimild til flugvottanna og/eða flugprófanna er gefin út af Samgöngustofu.
Independent auditing role of flight certification officers
Tillaga í öryggisátt
Ensure that on-site flight certification officers maintain an independent auditing role from the flight crew of the manufacturer
Afgreiðsla
Not actioned by the Russian Ministry of Industry and Trade.
Change to emergency slide system
Tillaga í öryggisátt
In conjunction with the manufacturer, ensure that necessary changes are made to the emergency escape slide design of RRJ-95B aircraft EASA certified under type certificate EASA.IM.A.176 to meet the maximum wind requirements of EASA CS-25.810(iv)
Afgreiðsla
EASA has contacted the manufacturer and the Interstate Aviation Committee-AR in order to review the compliance of the slides with the certification requirements.
Adhere to AIP
Tillaga í öryggisátt
Take the necessary steps to ensure that the AIP is adhered to
Afgreiðsla
Isavia:
- Til staðar er sérregla SR19006 Noise abatement procedures, þar er starfsmönnum bent á þær reglur sem auglýstar eru í AIP.
- Í framhaldi af útkomu skýrslunnar var eftirfarandi texti settur inn á vaktaskiptablað í flugturninum í Keflavík
- „Allt árið um kring: Hvorki snertilendingar né lág aðflug verða samþykkt fyrir braut 11/29 milli 22:00 og 07:00“.
- Skýrslan kynnt á varðstjórafundi og umræða tekinn um mikilvægi þess að fara eftir þeim tilmælum sem að ofan er getið.
Sjónflugsflugvélar í blindflugsaðstæðum
Tillaga í öryggisátt
RNSA leggur áherslu á að flugmenn, og þá sérstaklega þeir sem hafa mikla blindflugsreynslu, vanmeti ekki þær aðstæður sem geta skapast í sjónflugi á flugvélum sem ekki eru útbúnar til blindflugs.
Afgreiðsla
Þessari tillögu er beint til flugmanna almennt og því er henni lokið með útgáfu hennar. Að auki mun RNSA ræða þessa tillögu á næstu flugöryggisfundum.
Verklag um samsetningu
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa leggur til að Svifflugfélag Akureyrar setji upp skriflega verkferla fyrir samsetningu svifflugvéla í sinni umsjá og tryggi að þeim sé fylgt.
Afgreiðsla
Svifflugfélagi Akureyrar hefur sett upp eftirfarandi verklag:
Samsetning á svifflugum skal framkvæmd af vönum aðila og eftir handbók viðkomandi vélar. Ef kostur er þá skal vanur maður velja annan aðila til þjálfunar við samsetningu til að tryggja að sem flestir kunni rétt til verka. Einungis einn aðili ber ábyrgð á samsetningunni. Ef ekki er kostur á vönum manni við samsetningu til dæmis ef um nýja vél er að ræða þá skal vélin sett saman eftir handbók vélarinnar en ætíð skal leitast eftir því að fá leiðbeiningar og sýnikennslu um samsetningu áður en tekið er á móti nýrri vél.
Það sem hafa ber sérstaklega í huga:
- Alls ekki má trufla aðila sem er að stjórna samsetningunni, ef utanaðkomandi aðilar koma að og eru með spurningar eða annað þá skal þeim bent á að stíga til hliðar þar til samsetningu er lokið. Aðilar í samsetningu skulu ekki láta síma ónáða sig.
- Eftir samsetningu skal prófa sérstaklega vel að allir stýrifletir virki sem skildi (positive control check)
Úttekt á samsetningu
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa leggur til við Svifflugfélag Akureyrar að verkferlar fyrir samsetningu svifflugvéla krefjist þess að aðili sem ekki kom að samsetningunni taki verkið út.
Afgreiðsla
Svifflugfélagi Akureyrar hefur sett sér eftirfarandi verklag:
Eftir samsetningu þá skal annar aðili fara yfir allar tengingar og sannreyna að vélin sé rétt samansett. Sú skoðun má fara fram áður en lok eða límband eru sett yfir tengingar.
Re-evaluation of CRM training
Tillaga í öryggisátt
It is recommended to the operator to re-evaluate its CRM training.
Afgreiðsla
Since the time of the Accident the company taken a number of measures to analyse, identify risks and mitigate. Effort has been made to keep ICETRA and RNSA abreast of all findings and changes resulting thereof. A number of changes include reconsideration of CRM/Human Factors elements in traininig and the operation as a whole. Changes include, but are not limited to:
- Company’s Emergency Response plan has been revised and published.
- A new, yonger model aircraft was purchased, financed and registered. TF-MYA. A factor in the descision was the superior avionics package, including traffic advisory system and terrain awareness functions.
- The company discarted the practice of conducting every other recurrent training in actual aircraft and in stead opted to conduct all recurrent training in full flight simulators.
- Normal operating procedures where completely rewritten and operational philosophy redefined to include industry best practices. Outside consultation was sought and used in this process to ensure a broader perspective.
- Normal checklist system revised based on new operational philosophy and new checklists published.
- Stricter emphasis placed on procedural adherence and standardization in all training. This effort is ongoing.
- Effort launched to reiterate that individuality in procedural adherence is not acceptable by management. This effort is ongoing.
- Training has and will continue to include material aimed at enforcing the relationship between flight standardization, professionalism and safety.
- IFR/VFR policy has been rewritten and published to make clear under what conditions visual flying is allowed. New policy reviewed in training.
Paramedic as a crew member
Tillaga í öryggisátt
It is recommended to the Icelandic transport authority (ICETRA) to consider that a paramedic in an ambulance flight should be defined as a crew member.
Afgreiðsla
Að mati Samgöngustofu getur ítrasta krafa í þessu sambandi verið íþyngjani og erfitt fyrir leyfishafa að framkvæma, enda er t.d. ekki möguleiki að gera kröfu um að reglur um flug-, vakt- og hvíldartíma fyrir áhafnir gildi fyrir lækna og sjúkraflutningamenn.
Samgöngustofa hefur hins vegar ákveðið að gera kröfu til leyfishafa sem sinna sjúkraflugi með flugvélum að læknar og sjúkraflutningamenn verði skilgreindir sem "Medical Passenger / Flight Physician". Þessa skilgreiningu má nú þegar finna fyrir sjúrka- og björgunarflug með þyrlum. Leyfishafar munu þurfa að skilgreina viðkomandi í flugrekstrarhandbók, með hliðsjón af CAT.OP.MPA.155. Þá verði gerð krafa um að leyfishafar skilgreini í þjálfunarhandbók þjálfunarkröfur fyrir viðkomandi og hafi til hliðsjónar EU 965/2012 SPA.HEMS.100 GM1 SPA.HEMS.100(a) eins og á við í rekstri sjúkraflugs með flugvélum.
Aviation weather also published in English
Tillaga í öryggisátt
ITSB recommends to the Icelandic Met Office that it publishes Aviation weather conditions (flugveðurskilyrði) also in English.
Afgreiðsla
This has been actioned by the Icelandic MET Office.