Tillögur í öryggisátt Síða 10

Lög um RNSA, 35. gr.

FAA mandate of research of similar design

Flug
Nr. máls: M-00513/AIG-04
Staða máls: Lokuð
13.08.2015

Tillaga í öryggisátt

The Icelandic Transportation Safety Board (ITSB) recommends to the FAA, to research the need for making inspections, and possible replacement, of spoiler actuator’s Blocking and Thermal Relief Valve Housing mandatory via issue of airworthiness directive, for other large transport category aircraft with similar spoiler actuator design.

Afgreiðsla

The FAA has issued Safety Recommendation 15.116, gathering and reviewing compliance data, including hazard assessments, for each type of Title 14, Code of Federal Regulations (14 CFR) Part 25 airplane operating under part 121. The FAA will be addressing Safety Recommendation 15.116 for U.S.-manufactured aircraft. Furthermore, the FAA recommended to the ITSB to provide a similar recommendation to foreign aviation authorities for each State of design. The board of ITSB approved on a board meeting held on January 15th, 2016, to contact other states of designs of aircraft of similar spoiler design and extend the recommendation as needed.

Update: 31.01.2017:

The FAA has reviewed the design, manufacturing, and service information and determined the Boeing Model 757 failed BTRV housing was under-designed in that it had insufficient fatigue life. The reason for this was found to be a design error that led to a premature failure. The valve itself was designed by a third party, Moog, which reported that the valve is used only on the Boeing Model 757 series airplanes. Therefore this under-designed part is not on any other transport airplanes. Additionally, a quary of the FAA Service Difficulty Report (SDR) database did not reveal any other spoiler issue associated with the blocking/thermal relief valves in the past fifteen years on any transport airplanes. The FAA considers its action to Safety Recommendation 15.116 completed.

Critical pulley fastener notification

Flug
Nr. máls: M-01913/AIG-14
Staða máls: Lokuð
06.08.2015

Tillaga í öryggisátt

The Icelandic Transportation Safety Board (ITSB) recommends to Technify Motors to issue a service letter to operators, advising of this incident and remind them never to loosen the belt pulley fastener in the crankshaft, due to its critical torque value.

Afgreiðsla

Technify Motors added several notes to repair procedures (RM-02-02) during which the mechanic might have the idea to demount the pulley and informed all registered users regarding the new versions.

Design of pulley fastener locking

Flug
Nr. máls: M-01913/AIG-14
Staða máls: Lokuð
06.08.2015

Tillaga í öryggisátt

The Icelandic Transportation Safety Board (ITSB) recommends to Technify Motors to reconsider the design of the crankshaft belt pulley fastener P/N 05-7223-K000501 in order to prevent loosening of the fastener.

Afgreiðsla

Technify Motors reconsidered the design of the crankshaft belt pulley fastener P/N 05- 7223-K000501 in order to prevent loosening of the fastener and provided a report to EASA. In the report different options of locking mechanism were considered. The preferred solution was to mark the bolt with torque seal and decided to implement it. This way, the security of the correct sit of the crankshaft main bolt could be checked during inspections, to see if it was loosening over time.

Sjónflugsflugvélar í blindflugsaðstæðum

Flug
Nr. máls: M-01314/AIG-10
Staða máls: Lokuð
24.07.2015

Tillaga í öryggisátt

RNSA leggur áherslu á að flugmenn, og þá sérstaklega þeir sem hafa mikla blindflugsreynslu, vanmeti ekki þær aðstæður sem geta skapast í sjónflugi á flugvélum sem ekki eru útbúnar til blindflugs.

Afgreiðsla

Þessari tillögu er beint til flugmanna almennt og því er henni lokið með útgáfu hennar. Að auki mun RNSA ræða þessa tillögu á næstu flugöryggisfundum.

Mörk svæða sýnilegri úr lofti

Flug
Nr. máls: M-00713/AIG-06
Staða máls: Lokuð
20.04.2015

Tillaga í öryggisátt

RNSA leggur til að Samgöngustofa endurskoði staðsetningu Austursvæðis og Sandskeiðs með tilliti til marka þeirra þannig að þau verði auðséð úr lofti.

 

Afgreiðsla

Samgöngustofa setti af stað verkefni um endurskipulagningu svæða og sjónflugsumferðar fyrir austan BIRK. Reglur um breytta tilhögun sjónflugs í Austursvæði og austur af BIRK tóku gildi 1. júní 2016. Hin breytta tilhögun er byggð á hættugreiningu og áhættumati sem unnið var af Isavia að beiðni SGS. Flugumferðarstjórar sem og notendur loftrýmis (m.a. einkaflugmenn, prófdómarar, þyrluflugmenn) tóku þátt í þeirri vinnu og SGS stýrði síðan úrvinnslu lokatillagna, sem aftur voru rýndar af SGS og tryggði SGS að sömu aðilar kæmu ekki að úrvinnslu tillagna og rýni.

Eftirfarandi breytingar má finna í AIP, sjá hér.

Fjarlægðir milli svæða

Flug
Nr. máls: M-00713/AIG-06
Staða máls: Lokuð
20.04.2015

Tillaga í öryggisátt

RNSA leggur til að Samgöngustofa endurskoði staðsetningu Austursvæðis og Sandskeiðs með tilliti til fjarlægðar á milli þeirra.

Afgreiðsla

Samgöngustofa setti af stað verkefni um endurskipulagningu svæða og sjónflugsumferðar fyrir austan BIRK. Reglur um breytta tilhögun sjónflugs í Austursvæði og austur af BIRK tóku gildi 1. júní 2016. Hin breytta tilhögun er byggð á hættugreiningu og áhættumati sem unnið var af Isavia að beiðni SGS. Flugumferðarstjórar sem og notendur loftrýmis (m.a. einkaflugmenn, prófdómarar, þyrluflugmenn) tóku þátt í þeirri vinnu og SGS stýrði síðan úrvinnslu lokatillagna, sem aftur voru rýndar af SGS og tryggði SGS að sömu aðilar kæmu ekki að úrvinnslu tillagna og rýni.

Eftirfarandi breytingar má finna í AIP, sjá hér.

Endurskoðun fjarskiptatíðna

Flug
Nr. máls: M-00713/AIG-06
Staða máls: Lokuð
20.04.2015

Tillaga í öryggisátt

RNSA leggur til að Samgöngustofa endurskoði núgildandi fyrirkomulag Austursvæðis og Sandskeiðs með tilliti til fjarskiptatíðna.

Afgreiðsla

Samgöngustofa setti af stað verkefni um endurskipulagningu svæða og sjónflugsumferðar fyrir austan BIRK. Reglur um breytta tilhögun sjónflugs í Austursvæði og austur af BIRK tóku gildi 1. júní 2016. Hin breytta tilhögun er byggð á hættugreiningu og áhættumati sem unnið var af Isavia að beiðni SGS. Flugumferðarstjórar sem og notendur loftrýmis (m.a. einkaflugmenn, prófdómarar, þyrluflugmenn) tóku þátt í þeirri vinnu og SGS stýrði síðan úrvinnslu lokatillagna, sem aftur voru rýndar af SGS og tryggði SGS að sömu aðilar kæmu ekki að úrvinnslu tillagna og rýni.

Eftirfarandi breytingar má finna í AIP, sjá hér.

Verklag um fjarskipti

Flug
Nr. máls: M-00713/AIG-06
Staða máls: Lokuð
20.04.2015

Tillaga í öryggisátt

RNSA leggur til að Samgöngustofa setji verklag fyrir fjarskipti við flugvelli sem ekki njóta flugumferðarþjónustu og kynni það.

Afgreiðsla

Samgöngustofa hefur í samráði við Isavia lagfært orðalagið í AIP GEN 3.4.4.11 þar sem upplýsingar um leiðbeinandi verklag um Fjarskipti í sjónflugi innanlands eru birtar. Breytingarnar á AIP tóku gildi 28. apríl 2016.

Innan marka í umferðarhring

Flug
Nr. máls: M-00713/AIG-06
Staða máls: Lokuð
20.04.2015

Tillaga í öryggisátt

RNSA leggur til að flugrekandi flugskólans brýni það fyrir flugkennurum og nemendum sínum að halda sig innan þeirra marka sem ætlast er til þegar flogið er í umferðahring.

Afgreiðsla

Flugrekandinn tók undir tillöguna og vinnur að endurskipulagningu verklags við óstjórnaða flugvelli sem tekur enn betur á yfirflugi og köllum við óstjórnaða velli.

Fjarskiptaupptökur

Flug
Nr. máls: M-00713/AIG-06
Staða máls: Lokuð
20.04.2015

Tillaga í öryggisátt

RNSA leggur til að Samgöngustofa sjái til þess að afrit af fjarskiptum á skilgreindum svifflugs- og æfingasvæðum á Íslandi verði tiltæk í þágu rannsóknarhagsmuna.

Afgreiðsla

Samgöngustofa vinnur að mati á því hvort líkur séu á að flugöryggi yrði bætt með því að gera kröfur um fjarskiptabúnað í svæðunum sem og upptökubúnað og þá með tilliti til þeirra breytinga sem verið er að vinna að á Austursvæði og svæðinu í kringum Sandskeið.

Niðurstaða matsins:

Fyrr á þessu ári (2017) rýndi SGS þau flugatvik sem tilkynnt voru árið 2016 og tengdust starfrækslu innan þeirra svæða sem skilgreind hafa verið og eru talin upp hér að neðan. Ekkert atvik hafði verið tilkynnt til SGS sem var þess eðlis að upptökur fjarskipta í umræddum svæðum hefðu skipt máli fyrir rannsókn atviksins. SGS taldi rétt að safna frekari gögnum og ákvað því að hafa málið opið lengur og endurmeta stöðuna síðar á þessu ári.

Nú hefur sú skoðun farið fram, rýnd voru þau atvik sem tilkynnt hafa verið og tengjast starfrækslu í Austursvæði og á Sandskeiði, engin atvik voru tilkynnt vegna starfrækslu í öðrum þeim svæðum sem upp eru talin hér að neðan. Það er mat SGS að upptökur fjarskipta innan umræddra svæða hefðu gert neitt til viðbótar við þær upptökur sem þegar eru gerðar á fjarskiptum í flug.

Samgöngustofa mun því að svo stöddu ekki gera þá kröfu að afrit af fjarskiptum á skilgreindum svifflugs- og æfingasvæðum á Íslandi verði gerð tiltæk eins og lagt var til af Rannsóknarnefnd samgönguslysa. Við óskum eftir því að málinu verði lokað með þeirri afgreiðslu SGS.