Tillögur í öryggisátt Síða 9

Afgreiðsla

Aðalvarðstjórar eru á vakt alla daga vikunnar milli kl. 07:00 og 22:00. Þess á milli, þ.e. milli kl. 22:00 og 07:00 leysir varðstjóri þá af. Varðstjórar hafa fengið þjálfun í neyðartilfellum og notkun gátlista.

Síðustu ár hefur þjálfun varðstjóra verið aukin og hafa þeir fengið meiri innsýn og tekið meira þátt í störfum aðalvarðstjóra, t.d. með því að leysa þá af að degi til.  Skerpt verður á þjálfun varðstjóra í neyðartilfellum og notkun gátlista hjá flugstjórnarmiðstöð.

Afgreiðsla

On 16.10.2024 Icetra issued the following action plan regarding the safety recommendation:

In response to RNSA (SIA Iceland) final report dated 07.12.2023 on aircraft serious incident report dated 7.12.2023 ICETRA has reviewed safety recommendation 19-159F044 T6 which was directed at ICETRA or; 

SIA-Iceland recommends to Icetra to review the need to issue a guidance or instructions to operators on Icelandic AOC regarding fuel requirement to alternate airports in Iceland, in case of flight planned for the closing hours of BIRK, BIAR and BIEG, considering the time required to open these airports.

In retrospect
From the time of the incident to present day fuel planning matters have evolved considerably with the implementation of regulatory requirements put forward in EASA CAT.OP.MPA.180-185. All Icelandic operators using large transport airplanes now operate in accordance with subchapter‚ Basic Fuel Scheme with variations which places much higher demands on flight planning with regards to e.g. fuel carried, selection of alternate aerodromes and fuel en-route alternates than before. 

Present state
ICETRA conducts numerous audits every year on all operators on different subjects, including ‚Release to flight / Dispatch. Time interval between audits of same kind is 24 months maximum. All in all, the results are satisfactory or good with mostly low-level findings. ICETRA requires and promotes high discipline and compliance with the regulation, especially in view of less fuel that is possible to carry for each flight than ever before, given all precautionary guidelines are followed.

Action plan
In response to RNSA safety recommendation ICETRA has decided to probe further into flight planning matters with operators by pursuing an on-site inspection at each operator´s flight dispatch unit in OCC (Operator Control Centre). This inspection can and should reveal any weaknesses in the operator flight dispatch, including methodology, use of flight planning software, skills, communication with flight crews and sharing of duties and responsibilities.

Afgreiðsla

Neyðarlínan hefur ekki mótað verklag um bætta eftirfylgni símhringinga sem berast án skýrrar tjáningar þess sem hringir, sbr. tillögu RNSA Neyðarlínan hefur hins vegar ítrekað það verklag sem viðhaft hefur verið í gegnum árin að neyðarverðir hringi til baka, ef símtal slitnar, ef minnsti grunur leiki á því að innhringjandi sé í vanda. Eftirfylgni neyðarsímtala almennt er til skoðunar samhliða rýni og endurskoðunar gæðahandbókar Neyðarlínunnar sem nú er í gangi.

Afgreiðsla

Isavia ANS ehf:

Þann 14.01.2025 gaf Isavia ANS, út verklag VR400 35 Ábyrg notkun miðla. Í því kemur fram að notkun miðla er óheimil í vinnustöðu flugumferðarstjóra, en verklagið er eftirfarandi:

Tilgangur og umfang

Setja reglur um ábyrga notkun miðla í rýmum flugleiðsögu.

Skilgreining

Miðill: Samheiti yfir raftæki sem notuð eru til afþreyingar, s.s. farsímar, spjaldtölvur, tölvur, og sjónvörp (útvörp) þar sem efni er miðlað og ætlað til afþreyingar þar með talið leikir, íþróttaviðburðir o.s.frv.

Hafa ber í huga að önnur afþreying getur haft sömu áhrif á athygli notenda og raftæki, til dæmis lestur bóka, flókin handavinna og úrvinnsla erfiðra þrauta. 

Framkvæmd

Fyrirkomulag á notkun miðils í vinnurýmum flugleiðsögu:

Notkun miðla, samkvæmt skilgreiningu að ofan, er óheimil í vinnustöðu flugumferðarstjóra. Vaktstjórnandi getur veitt undanþágu frá meginreglunni, til dæmis þegar engin umferð er í flugstjórnarsviði eða lítil umferð á næturvakt. Hafa ber í huga að notkun miðla í eða nálægt vinnustöð flugumferðarstjóra má undir engum kringumstæðum hafa truflandi áhrif.

Þátttaka í fundum úr vinnustöðu er ekki leyfileg.

Isavia Innanlandsflugvellir ehf:

Isavia Innanlandsflugvelllir kaupa ATC þjónustu af Isavia ANS.  Við lítum svo á að þetta sér mál sem starfsleyfishafi á að leysa en við sem þjónustukaupi munum fylgja því eftir að úrbótatillögur sem tengjast þessu máli verði framfylgt.

Isavia ohf:

Þann 5.02.2025 gaf Isavia ohf, út verklag VR720 15 Ábyrg notkun miðla í flugturni á Keflavíkurflugvelli, en verklagið er eftirfarandi:

Tilgangur og umfang

Tryggja sameiginlegan skilning og verklag hvað varðar ábyrga notkun miðla í vinnurými flugturns, 7. hæð, þar sem veitt er flugumferðarþjónusta (ATS).

Skilgreiningar

Miðill: Samheiti yfir raftæki sem notuð eru til afþreyingar, s.s. farsímar, spjaldtölvur, tölvur, sjónvörp og annað þar sem efni er miðlað og ætlað til afþreyingar.
Hafa ber í huga að önnur afþreying getur haft sömu áhrif á athygli notenda og miðlar.
Stýring á virkri umferð: Þegar starfsfólk veitir flugumferðarþjónustu eða mun veita hana innan stundar. Á við um loftför, ökutæki og annað sem kann að falla undir flugumferðarþjónustu

Fyrirkomulag á notkun miðla í vinnurými flugturns á 7. hæð:

Notkun miðla, samkvæmt skilgreiningu að ofan, er óheimil í vinnustöðu þegar starfsfólk stýrir virkri umferð í svæði BIKF eða á tíðni flugturns.
Þegar engin virk umferð er í svæði BIKF eða á tíðnum flugturns er starfsfólk hvatt til að sýna fagmennsku í vinnustöðu og nota ekki miðla nema í undantekningartilvikum eða þegar brýna nauðsyn krefur og ekki er unnt að leysa starfsfólk af.
Hafa ber í huga að notkun miðla í eða nálægt vinnustöðu má undir engum kringumstæðum hafa truflandi áhrif.

Afgreiðsla

Vinna við þróun sjálfvirkra greiningartækja fyrir veðurfyrirbrigði sem geta haft áhrif á flugöryggi með áherslu á fjallabylgjur, niðurstreymi, ísingu og eldingar er hafin hjá Veðurstofunni.

Í kjölfar atviksins hefur VÍ m.a. gert eftirfarandi:

• Haldið endurmenntunarnámskeið fyrir flugveðurfræðinga í febrúar 2024 þar sem fjallabylgjur, veðurgreiningar og viðbrögð voru rýnd í kjölfar atviksins.
• Tekið upp mánaðarlega verkefnafundi til að vinna að sjálfvirkri greiningu veðuraðstæðna.
• Þróað kort sem sýnir sjálfvirkt hvort niðurstreymi fari yfir viðmiðunarmörk fyrir SEV MTW (≥ 3 m/s). Kortið nær yfir neðstu flughæðarlög upp í FL200 og spannar 6 klst. tímabil.
• Stefnt að útgáfu sambærilegs korts fyrir efri flughæðarlög.
• Unnið að framleiðslu yfirlitskorts sem flaggar hættulegar aðstæður á alþjóðaflugvöllum með viðvörunarlitum.

Einnig hefur Veðurstofan hafið samstarf við innri sérfræðinga í gervigreind með það að markmiði að auka sjálfvirknina í greiningu veðurgagna. Við búumst við að fyrstu fullbúnu sjálfvirku greiningarkerfin verði tekin í notkun veturinn 2026.

Afgreiðsla

Veðurstofan hefur gripið til aðgerða til að bæta framsetningu SIGMETa:

• Frá árinu 2024 hafa verið framleiddar kyrrmyndir af SIGMET svæðum sem birtast sjálfkrafa á vefsíðu Veðurstofunnar við útgáfu nýs SIGMET.
• Unnið er að því að varpa kyrrmyndum af SIGMET svæðum líkt og sjá má hér: SIGMET fyrir Ísland og SIGMET fyrir flugstjórnarsvæðið. Þessar myndir eru framleiddar þegar nýtt SIGMET er gefið út og varpast þær þá beint yfir á gamla vefinn á síðu SIGMET VÍ.
• Verklok þessa fyrsta fasa verkefnisins eru áætluð í lok ágúst 2025.

Þá er ný vefsíða Veðurstofunnar (https://gottvedur.is) í þróun og gert er ráð fyrir að vinna við flugveðurhlutann hefjist á næstu mánuðum. Þar mun verða unnt að birta SIGMET á gagnvirku kortaformi, líkt og gert er á vefjum eins og Skyvector.com. Áætluð verklok eru á fyrri hluta árs 2026.

Afgreiðsla

Turkish Airlines has performed the following actions, as a result of both the recommendation as well as in light of the information received during the investigation:

CRM Training Revisions: Training materials or presentations used to cover the topic of threat and error management, specifically referencing the severe turbulence event, and attendance records or schedules indicating when the updated CRM training was delivered.

• Attendance record form of related crew for extra CRM course (after the incident).
• In 2024 Combined CRM course had case study about severe turbulence and case was examined in accordance with TEM perspective.
• The specific incident in question is now included in Turkish Airlines P3 (cruise relief co-pilot) and TEM E-learning recurrent training presentations and is being examined in accordance with TEM perspective.

Inclusion of PF/PM Roles: Copies of the updated CRM training modules or OM-D where the "Monitoring" and "PM INTERVENTION STRATEGY" sections are revised; Any internal memos or directives issued to reinforce these role definitions.

• Regarding to PM / PF roles, initial CRM course has already included dedicated sections on “Monitoring” and “PM INTERVENTION STATEGY” 
• A Co-pilot classified as Cruise Pilot - that is authorized to relieve a Commander/Captain above FL200. (In addition, while the definition of cruise relief pilot in EASA actually defines a special crew that only performs relief duties (does not land or take off, only allows the crew to rest during the cruise phase), Turkish Airlines practice is to relieve the captain pilot by giving her the authority to sit in the left seat above 20,000ft.)

Task Sharing Procedures: Documentation reflecting the updates under PART B.3.1.1, including references to sections 3.1.1.1 and 3.1.1.3. and flight crew bulletins or procedural manuals reflecting these changes.

• Under B777 PART B 3.1.1 “TASK SHARING” the following sections explicitly address these procedures:
  • 3.1.1.1 The Pilot Flying (PF) and The Pilot Monitoring (PM)
  • 3.1.1.3 Transfer of Duty, Flight Controls and/or Communication (Attachment-7)

Note: Since the standard procedures of Turkish Airlines to be applied in case of threats caused by adverse weather and/or in case of an expectation/information in this direction are available in the Turkish Airlines manuals.

This incident is used as a case study to improve and review Turkish Airlines UPRT (Upset Prevention and Recovery Training) ground and simulator content.

• For ground training, all Turkish Airlines aircraft types, the relevant event has been included in Turkish Airlinesr classroom training and recurrent training since August 2023.

• Directorate of Type Training, published CSIN #76; has been covered in instructors’ meetings for approximately two years.

Finally, for the aim of increased awareness of the cockpit crews against adverse weather-related threats, Turkish Airlines arrange/publish webinars, fleet magazines, announcements, CSIN, recurrent training, etc.

Afgreiðsla

Isavia ANS mun taka PIR skeytin fyrir á samráðsfundi með Veðurstofunni. Isavia ANS sendir eingöngu PIR skeyti þegar ástæða er til og það ætti ekki að sía þau frá þótt þau innihaldi ekki ákveðin orð. Isavia ANS mun einnig skoða hvort ástæða sé til að breyta ferlinu við PIR skeyti og nota ISDS til þess. Þetta atvik verður tekið fyrir á öllum kjarnafundum, svo starfsmenn viti að það þurfi að setja inn upplýsingar um hvers konar veðurfyrirbæri á við í skeytinu til að það síist ekki frá hjá Veðurstofunni. 

Afgreiðsla

Óafgreitt af Samgöngustofu

Afgreiðsla

Not actioned by the Russian Ministry of Industry and Trade.