35. gr. lagaum RNSA - Rannsóknarnefnd skal gera tillögur um úrbætur í öryggismálum eftir því sem rannsókn slyss gefur tilefni til og beina tilmælum til viðeigandi aðila, innlendra sem erlendra, eftir því sem við á. Tillögurnar skal birta opinberlega. Þeir sem tilmælum er beint til skulu taka tilhlýðilegt tillit til þeirra og hrinda í framkvæmd ef við á. Skulu þeir án tafar og eigi síðar en innan þriggja mánaða frá því að tilmælin bárust gera nefndinni grein fyrir því hvernig brugðist hafi verið
Leita
Eftirlit með þrýstigeymum
Tillaga í öryggisátt
RNSA beinir þeirri tillögu til Samgöngustofu að yfirfara skoðunarhandbók ökutækja og verklag á skoðunarstofum við skoðun á þrýstigeymum ökutækja. Jafnframt að upplýsa eigendur slíkra ökutækja um þessa hættu.
Að mati RNSA er hér um að ræða mikilvæga öryggisráðstöfun því ekki er hægt að útiloka að í umferð séu bifreiðar með þrýstigeyma sem eru orðnir tærðir þannig að hætta sé á samskonar sprengingu. Af þeim sökum er mikilvægt að yfirfara reglulega eldsneytiskerfi allra bifreiða sem búnar eru þrýstigeymum og skipta um búnað sem er úr sér genginn.
Samkvæmt upplýsingum frá Samgöngustofu eru 2.267 ökutæki í umferð sem skráð eru með metan sem orkugjafa í ökutækjaskrá. Að mati RNSA er mikilvægt, að allir eigendur ökutækja sem búin eru metanþrýstigeymum verði upplýstir um þessa hættu.
Afgreiðsla
Samgöngustofa hefur brugðist við tillögu RNSA í öryggisátt:
Að yfirfara skoðunarhandbók ökutækja gagnvart þrýstigeymum ökutækja.
Ný skoðunarhandbók tók gildi þann 1. mars 2023. Í henni eru gerðar strangari kröfur til dæminga þegar upp koma frávik er varða þrýstigeyma í ökutækjum. Breytingin er að nú er dæmt í 1 þegar frágangur er ófullnægjandi og hætta er á skemmdum (en engar skemmdir orðnar ennþá), annars dæmt í 2 á ýmis frávik og dæmt í 3 (notkun bönnuð) ef styrkleikaskemmdir sjást á geymi, gildistími þrýstigeyma er útrunninn (eða upplýsingar vantar eða ófullnægjandi) eða viðurkenningarmerkingar vantar eða ófullnægjandi. Samgöngustofa yfirfór þessar dæmingar í tilefni af þessu atviki og telur að hin nýja handbók taki með fullnægjandi hætti á skoðun og dæmingum þeirra.
Að yfirfara verklag skoðana á skoðunarstofum gagnvart þrýstigeymum ökutækja
Í kjölfar sprengingarinnar bjó Samgöngustofa til öryggistilkynningu inn í sérstakan kafla í skoðunarhandbók ökutækja. Samgöngustofa hélt einnig fund með tæknilegum stjórnendum skoðunarstöðva til að fara yfir málið. Samgöngustofa óskaði þar sérstaklega eftir því að skoðunarstöðvar pössuðu vel upp á skoðun þrýstigeyma og myndu árétta verklagið við sína skoðunarmenn.
Að upplýsa eigendur ökutækja sem útbúnir eru með þrýstigeyma um þessa hættu
Samgöngustofa birti frétt á heimasíðu stofnunarinnar fljótlega eftir atvikið og var henni einnig deilt sem fréttatilkynningu til fréttamiðla. Samgöngustofa er að ljúka þróun rafrænnar leiðar til að senda eigendum ökutækja skilaboð og mun nýta þá leið til að koma beinum boðum til þeirra þegar hún kemst í gagnið.
Bætt öryggi vegfarenda við listaverk á hafnarsvæði
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Múlaþings að greina og útfæra breytingar til að tryggja öryggi vegfarenda á svæðinu við listaverkið eggin við Víkurland.
Blandað er saman umferð ferðamanna og þungrar atvinnustarfsemi án varanlegrar aðgreiningar með tilliti til umferðaröryggis á svæðinu við listaverkið. Um Víkurland er talsverð umferð, bæði atvinnutækja sem og annarra ökutækja en samkvæmt talningu Vegargerðarinnar var ársdagsumferð á milli hafnarsvæða á Djúpavogi 430 ökutæki árið 2022. Umferð ferðamanna um svæðið hefur aukist mikið undanfarin ár, sérstaklega með komu skemmtiferðaskipa og telur nefndin því mikilvægt að greina og útfæra varanlegar breytingar á svæðinu annars vegar að teknu tilliti til umferðar gangandi vegfarenda og hins vegar að teknu tilliti til umferðar ökutækja.
Afgreiðsla
Í bréfi dagsettu 24. apríl 2024 er nefndinni tilkynnt að sveitarfélagið Múlaþing hafi þegar brugðist við tillögu nefndarinnar. Fyrirhugaðar eru framkvæmdir við gerð gangstéttar í Gleðivík á vormánuðum 2024 sem munu afmarka á skýran hátt aksturs- og gönguleiðir á svæðinu. Áætluð verklok eru í október 2024.
Bæta merkingar og aðgengi gangandi vegfarenda
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Akureyrarbæjar að sjá til þess að bætt sé úr merkingum og gönguþverunum við vinnusvæði Hofsbótar 2, þar sem slysið varð, til að auka umferðaröryggi og þar með tryggja öryggi óvarinna vegfarenda um svæðið.
Unnin var áætlun fyrir merkingar vegna framkvæmdanna en í þessari skýrslu koma fram ágallar á merkingum og aðgengi gangandi vegfarenda. Merkingar á vegi sjást t.d. ekki þegar snjóað hefur yfir þær og þurfa því að vera meira afgerandi. Einnig þarf að gæta þess að eldri merkingar á vegstæði séu í samræmi við umferð á framkvæmdatíma.
Afgreiðsla
Burðarþyngd hjólbarða
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu í öryggisátt til bílaleigunnar, eiganda Nissan bifreiðarinnar, að gera ráðstafanir til þess að bifreiðar í hans eigu séu búnar hjólbörðum sem uppfylla kröfur framleiðanda um burðarþyngd.
Afgreiðsla
Engin svör bárust við tillögunni.
Brú yfir Vatnsdalsá (2)
Tillaga í öryggisátt
Áhættumat á ökuleiðum - öryggis- og heilbrigðisáætlanir
Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa eru öryggis- og heilbrigðisáætlanir mikilvægt verkfæri til að sporna gegn vinnuslysum og óhöppum. Þá ber nauðsyn til að verktakar og ökumenn gæti að reglum um þyngd ökutækja með tilliti til umferðaröryggis og álags á umferðarmannvirki. Í lögum nr. 46/1980 um aðbúnað, hollustuhætti og öryggi á vinnustöðum er atvinnurekanda gert skylt að gera skriflega áætlun um öryggi og heilbrigði á vinnustað. Í grein 1.10 í útboðsgögnum vegna verksins var verktaka gert skylt að gera öryggisáætlun vegna framkvæmdanna. Í því felst m.a. gerð áhættumats og fleira. Samkvæmt 41. grein laganna er vinnustaður umhverfi innan húss eða utan, þar sem starfsmaður hefst við eða þarf að fara um vegna starfa sinna. Öryggis- og heilbrigðisáætlun var skilað inn til verkkaupa, en sú áætlunin var vegna annars verks. Engin áætlun var unnin fyrir þetta tiltekna verk. Samkvæmt áætluninni átti að skipa öryggisfulltrúa, halda kynningarfund í upphafi verks um öryggismál og útbúa forvarnaráætlun. Samkvæmt upplýsingum frá aðalverktaka var það ekki gert.
Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa er mikilvægt að gert sé áhættumat á ökuleiðum, m.a. burðarþoli brúa, vegna framkvæmda sem krefjast mikilla farmflutninga og/eða mikils aksturs. Einnig telur nefndin mikilvægt að gerð sé öryggisúttekt á vegum og brúm vegna framkvæmda. Beinir nefndin þessari tillögu til Vegagerðarinnar, Sambands íslenskra sveitarfélaga og Samtaka atvinnulífsins.
Afgreiðsla
Brú yfir Vatnsdalsá (1)
Tillaga í öryggisátt
Burðarþol brúa og útboðsgögn
Við rannsókn málsins kom m.a. í ljós að öryggi burðarþols brúarinnar var ábótavant. Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa er mikilvægt að tryggt sé að brýr þoli þann þunga sem leyfður er. Við rannsókn þessa kom einnig í ljós að heilbrigðis- og öryggisáætlun sem skilað var inn til verkkaupa, var ófullnægjandi og slysið var ekki tilkynnt til Vinnueftirlits.
Nefndin leggur til við Vegagerðina að taka þetta mál til sérstakrar skoðunar í ljósi þess að víða eru eldri brýr enn í notkun.
Afgreiðsla
Brú yfir Vatnsdalsá
Tillaga í öryggisátt
Kennsla til meiraprófs
Í gildi eru námskrár bæði fyrir vörubifreiðaréttindi og endurmenntun bílstjóra. Þar er farið yfir þau atriði sem skylt er að gera góð skil við kennslu til aukinna ökuréttinda. Rannsóknarnefnd samgönguslysa bendir á, að mikilvægt er að ökumenn vörubifreiða sem og þeir sem þá hlaða, hafi þekkingu til að meta heildarþyngd vagnlestar.
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Samgöngustofu að yfirfara námskrár fyrir vörubifreiðaréttindi sem og fyrir endurmenntun bílstjóra með þetta atriði til hliðsjónar.
Afgreiðsla
Breytingar á umferðarlögum m.t.t. öryggisbúnaðar barna
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Samgöngu- og sveitarstjórnarráðuneytisins að endurskoða viðeigandi ákvæði* umferðarlaga með því markmiði að afnema undanþágu um lægra hæðarviðmið vegna sérstaks öryggisbúnaðar fyrir börn í bifreiðum.
- *71 gr. laga nr. 50/1987 með síðari breytingum (núgildandi umferðarlög).
- *77. gr laga nr. 77/2019 (umferðarlög með gildistöku þann 1. janúar 2020).
Afgreiðsla
Breytingar á skipulagi sveitarfélagsins
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Múlaþings að vinna að breytingum á skipulagi fyrir hafnarsvæðið, þar sem slysið varð, meðal annars til að tryggja umferðaröryggi gangandi vegfarenda.
Ekki voru gerðar breytingar á skipulagsáætlunum fyrir svæðið þar sem slysið varð áður en listaverk var sett upp, en gera mátti ráð fyrir að listaverkið drægi að sér nokkurn fjölda vegfarenda.
Afgreiðsla
Í bréfi dagsettu 24. apríl 2024 er nefndinni tilkynnt að sveitarfélagið Múlaþing hafi þegar brugðist við tillögu nefndarinnar. Vinna er hafin við breytingu á aðalskipulagi og gerð nýs deiliskipulags við Gleðivík. Skipulags- og matslýsing var kynnt í apríl 2024 og er gert ráð fyrir gildistöku nýs skipulags í upphafi árs 2025.
Biskupstungnabraut Alviðra
Tillaga í öryggisátt
Skoðunarhandbók ökutækja
Við rannsókn á slysinu kom í ljós að hemladæla í afturhjóli var föst. Bifreiðin hafði verið tekin til aðalskoðunar þann 27. júní 2014 þar sem dæmt var á skoðunaratriði 876. Dæmt skal á útílegu þegar erfitt er að snúa hjóli með höndum en það bendir til stirðleika í hemlabúnaði. Samkvæmt skoðunarhandbók ökutækja skal dæma ökutæki til endurskoðunar ef erfitt er að snúa hjóli með höndum nema að þetta sé eina athugasemdin sem finnst við skoðun. Við rannsókn á bifreiðinni eftir slysið kom í ljós að hemladæla var föst í einu hjóli hennar. Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa bendir útílega hemla til þess að bilun sé í hemlakerfi sem mikilvægt er að laga til að tryggja öryggi ökutækis í akstri. Rannsóknarnefnd samgönguslysa leggur til við Samgöngustofu að taka út x-merkingu við skoðunaratriði 876 í skoðunarhandbók ökutækja.
Afgreiðsla
Í svarbréfi Samgöngustofu dagsett 31.3.2016 kemur fram að stofnunin mun taka x-merkingu við skoðunaratriði 876 út við næstu endurskoðun skoðunarhandbókar ökutækja. Áætluð útgáfa hennar er 1. september 2016.