35. gr. lagaum RNSA - Rannsóknarnefnd skal gera tillögur um úrbætur í öryggismálum eftir því sem rannsókn slyss gefur tilefni til og beina tilmælum til viðeigandi aðila, innlendra sem erlendra, eftir því sem við á. Tillögurnar skal birta opinberlega. Þeir sem tilmælum er beint til skulu taka tilhlýðilegt tillit til þeirra og hrinda í framkvæmd ef við á. Skulu þeir án tafar og eigi síðar en innan þriggja mánaða frá því að tilmælin bárust gera nefndinni grein fyrir því hvernig brugðist hafi verið
Leita
Grjóthrun og öryggissvæði
Tillaga í öryggisátt
Nefndin beinir því til veghaldara að skoða hvort ekki sé hægt að takmarka frekar þá hættu sem stafar af reglulegu grjóthruni úr hlíðinni fyrir ofan veginn. Í vegstaðli um vegbúnað kemur fram að öryggissvæði, þ.e. svæði meðfram veginum skuli vera 6 metrar fyrir veg eins og þann sem slysið átti sér stað. Grjótið sem bifreiðin lenti á var innan öryggissvæðis vegarins. Mikilvægt er að hættur í nánasta umhverfi vega séu fjarlægðar eða takmarkaðar til þess að vegumhverfið sé eins öruggt og kostur er og auki ekki á alvarleika atvika heldur dragi úr þeim. Í hlíðinni fyrir ofan veginn þar sem slysið varð er leirblandaður jarðvegur sem er laus í sér. Samkvæmt veghaldara er vatnsrásin grjóthreinsuð á hverju vori en ekki var búið að hreinsa rásina þegar slysið varð. Hafði verkið tafist sökum þess að vorið og það sem liðið hafði verið af sumri var votviðrasamt. Grjóthreinsunin var gerð skömmu eftir slysið. Grjótið sem bifreiðin lenti á hafði nýlega fallið í vegrásina og höfðu verið gerðar ráðstafanir til að það yrði fjarlægt.
Afgreiðsla
Veghaldari greindi RNSA frá í svarbréfi að ávalt sé reynt að hreinsa grjót úr vegrásinni eins fljótt og auðið er. Veghaldari hefur ákveðið að fara kerfisbundið yfir hlíðina ofan vegar á þessum stað og fjarlægja þá steina sem eru lausir og eiga eftir að koma niður.
Gámafestingar
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa leggur til við Samgöngustofu og Vinnueftirlitið að setja bindandi reglur um öryggisúttektir á gámalásum og krókheysisbúnaði.
Niðurstaða rannsóknar RNSA bendir til þess að eftirlits sé þörf með gámaflutningum, þ.m.t. gámafestingum gámabifreiða. RNSA leggur til við Samgöngustofu og Vinnueftirlitið að reglur um gámaflutninga verði teknar til skoðunar og kannað hvort þörf sé á reglum um eftirlit með gámafestingum, hvaða kröfur beri að gera um gæði þeirra og frágang. Ennfremur um að þessi búnaður þurfi að sæta reglulegu eftirliti. Leggur RNSA m.a. áherslu á að ávallt þurfi að vera viðbótarfestingar ef aðalfestingarnar svíkja. Slíkar viðbótarfestingar geta verið í formi keðja eða annars staðlaðs búnaðar. Í niðurstöðu norskrar rannsóknar[1] á sambærilegum slysum kemur fram að ekki sé hægt að treysta eingöngu á gámafestingar eins og notaðar eru hér á landi.
[1] SHT, 2012, „Temarapport om sikkerhetskritiske forhold ved krokcontainertransport“. Lillestrøm, Noregur.
Afgreiðsla
Í bréfi dagsettu 13.3.2022 var RNSA tilkynnt um að Samgöngustofa hyggist setja ýtarlegri skýringar í skoðunarhandbók ökutækja varðandi dæmingar á gámalása.
Fræðsla um veðurfræði
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Samgöngustofu að útbúa fræðsluefni fyrir ökumenn um notkun veðurviðvarana, veðurspáa og annarra veðurgagna.
Veðuraðstæður eru breytilegar á Íslandi og reglulega koma lægðir að eða fara yfir landið sem geta skapað vegfarendum hættu. Lögð hefur verið áhersla á mikilvægi þess að vegfarendur fylgist vel með veðurspám og veðurviðvörunum, en að mati RNSA er þörf fyrir aðgengilegt fræðsluefni um notkun veðurupplýsinga og þá sérstaklega veðurviðvarana. Hvar þær er að finna, hvað þær þýði og mismunandi áhrif á mismunandi farartæki. RNSA leggur enn fremur til, að við þessa vinnu sé skoðað hvort tilefni sé til að taka þennan þátt til endurskoðunar í ökunámi, bæði fyrir almenn ökuréttindi sem og aukin.
Afgreiðsla
Í bréfi dagsettu 13. júní 2023 er Rannsóknarnefnd samgönguslysa tilkynnt að Samgöngustofa hefur áður útbúið efni þar sem fram koma viðmið um hvaða viðbrögð eru æskileg við ákveðnar veðuraðstæður, þá einkum og sér í lagi með tilliti til vindstyrks. Voru það veggspjöld en Samgöngustofa hefur einnig útbúið nýja vefsíðu: https://island.is/ferdast-i-vondu-vedri-miklum-vindi-eda-slaemri-faerd þar sem teknar eru saman nokkrar vefsíður með upplýsingum um veður, vind og færð og hvernig sé best að lesa úr þeim. Á sömu síðu eru svo tekin saman þau viðmið sem æskilegt er að fara eftir er varðar vind og akstur. Samgöngustofa hefur nú í vor 2023 kynnt þessa síðu sérstaklega til þeirra fyrirtækja sem aka á stórum ökutækjum á þjóðvegum landsins, sem eru t.d. hópferðafyrirtæki, flutningafyrirtæki og olíuflutningafyrirtæki.
Einnig kemur fram í sama svari Samgöngustofu hvað varðar fræðsluefni í ökunámi og bendir þar á að slíkt sé í núverandi námskrá fyrir almenn ökuréttindi og að einnig sé fjallað um slíkt í námi um aukin ökuréttindi. Því telji Samgöngustofa ekki ástæðu til að endurskoða námskrár í ökunámi en stofnunin muni ítreka mikilvægi þess við þá sem sjá um kennslu í ökunámið að farið sé vel yfir þessa þætti. Í því sambandi verður bent á efnið sem fræðsludeild Samgöngustofu hefur útbúið varðandi vinda og veðurástæður hér að ofan. Auk þess hefur Samgöngustofa í hyggju að fylgjast sérstaklega með vægi þessa þáttar í ökunámi.
Frágangur farms
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til eiganda gámabifreiðarinnar að yfirfara verklagsreglur sínar um frágang og festingar á farmi.
Gámur sem var á tengivagni gámabifreiðarinnar var ekki nægjanlega vel festur. Ástandi gámafestinga var ábótavant og lok gámsins opnaðist á ferð. Afar brýnt er að farmur sem þessi sé tryggilega festur á bifreiðar og vagna því mikil hætta getur skapast ef gámur fellur í veg fyrir bifreið eins og gerðist í þessu slysi. Beinir nefndin því til eiganda bifreiðarinnar að yfirfara verklagsreglur sínar til þess að forða alvarlegum slysum.
Afgreiðsla
Í bréfi dagsettu 3. mars 2022 frá eigenda gámabifreiðarinnar var RNSA tilkynnt um að búið væri að yfirfara verklagsreglur og bæta verklag. M.a. setja inn kerfisbundið eftirlit með vögnum tvisvar á ári auk hefðibundinnar ökutækjaskoðunar og auknar kröfur um festur. Búið er að setja á gáma með lokum föst strekkibönd þ.a. tryggt sé að lokin geti ekki opnast á ferð.
Framúrakstur
Tillaga í öryggisátt
Í stærstum hluta Hvalfjarðarganga eru tvær akreinar, ein í hvora akstursátt. Víða erlendis er framúrakstur ekki leyfður í veggöngum með umferð í gagnstæðar áttir í sama gangaröri.
Nefndin beinir því til veghaldara að fara yfir reglur um framúrakstur í göngunum og meta hvort æskilegt sé að herða þær með tilliti til umferðaraukningar síðustu ára og umferðaröryggis í göngunum.
Afgreiðsla
Nefndinni barst svar Vegagerðarinnar dagsett 17. október 2018.
Þar kom fram að Vegagerðin hafi farið ítarlega yfir reglur um framúrakstur í göngunum en í þeim hluta þeirra, þar sem ein akrein er í hvora akstursátt, gefa yfirborðsmerkingar til kynna að með sérstakri varúð megi aka fram úr. Um sé að ræða tiltekna kafla þar sem sjónlengdir væru nægilegar.
Vegagerðin hafi m.a. sent fyrirspurn til norsku vegagerðarinnar og svörin hafi verið á þá leið að ekki væri almennt framúrakstursbann í jarðgöngum í Noregi heldur væri miðað við sömu reglur og á opnum vegi.
Við endurnýjun yfirborðsmerkinga haustið 2018 hafi Vegagerðin ákveðið að breyta þeim ekki á þeim tíma.
Forvarnir um svefn og þreytu hjá ökumönnum
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Samgöngustofu að leggja áherslu á forvarnir vegna svefns og þreytu ökumanna.
Ökumaður bifreiðarinnar í þessu slysi kom til landsins með flugi aðfararnótt 15. júní og slysið varð um miðjan dag þann 16. júní. Tímamismunur og næturflug gerir það að verkum að margir farþegar eru þreyttir við komuna til landsins og áfram næstu daga, ef ekki næst nægjanleg hvíld.
Upplýsingar er varða almennt um þau áhrif og þær hættur sem þreyttir ökumenn skapa í umferðinni eru mikilvægar og geta um leið sýnt hvernig er hægt að bregðast við slíkri þreytu. Í rannsóknum hefur komið fram að þreyttir ökumenn geta verið jafn hættulegir og ölvaðir ökumenn í umferðinni. Evrópska umferðaröryggisráðið hefur staðfest að svefnleysi og þreyta sé veigamikill orsakaþáttur í minnst fimmta hverju umferðaslysi.
Afgreiðsla
Forvarnir um svefn og þreytu
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Samgöngustofu að vinna að forvörnum um áhrif svefnleysis og þreytu á farþega sem koma til landsins með morgunflugi.
Ökumaður bifreiðarinnar í þessu slysi kom til landsins með flugi morguninn fyrir slysið. Tímamismunur og næturflug gerir það að verkum að margir farþegar eru þreyttir við komuna til landsins. Að mati RNSA er mikilvægt að fræða flugfarþega sem koma úr millilandaflugi um þá áhættu sem þreyttur ökumaður skapar sjálfum sér og öðrum í umferðinni.
Afgreiðsla
Samgöngustofa greindi RNSA frá í bréfi dagsettu 11. nóvember 2020 að vinna við undirbúning herferðar, fyrir íslendinga sem og erlenda ferðamenn, sem lýtur að þvi að vekja athygli á hættunni sem getur fylgt því að aka bifreið fljótlega eftir næturflug, mun hefjast í upphafi ársins 2021. Birting herferðarinnar mun ráðast að því hvenær flugsamgöngur verða komnar í aftur í eðlilegt horf.
Fjarlækningar og önnur ráð
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Neyðarlínunnar og Landspítala háskólasjúkrahúss að huga að möguleikum og kostum fjarlækninga til aðstoðar og viðbragða í slysum.
Oft verða slys eða atvik á stöðum á landinu þar sem langt er í allar bjargir. Þetta á við bæði um tíma og vegalengdir. Í slíkum tilvikum þegar skjót viðbrögð eru mikilvæg geta fjarlækningar reynst þarfar, fyrir þá sem koma að slysi sem og viðbragðsaðila, til aðstoðar við fyrstu hjálp og undirbúning viðbragða til bjargar. Ef hægt er að koma læknisfræðilegri þekkingu og ráðgjöf hraðar til aðila á slysstað getur það mögulega eflt fyrstu viðbrögð.
Önnur ráð
Það hefur oft gerst í slysum að fyrir tilviljun hefur komið að fólk sem er með reynslu og eða þekkingu á fyrstu viðbrögðum við slysum eða aðhlynningu slasaðra. Til eru ýmsar aðferðir til þess að tengja saman eða finna aðila í nærumhverfi slyss sem gætu hjálpað í slíkum tilfellum. Dæmi um þetta er smáforritið Good Sam sem er notað til þess að tengja viðbragðsaðila saman þannig að hægt sé að greina með einföldum hætti hvort einhver með mikilvæga þekkingu og reynslu sé í nágrenni þess sem bjargir þarf. Skoða ætti þessa eða sambærilegar lausnir með það að markmiði að auka og bæta fyrstu viðbrögð við slysum.
Afgreiðsla
Í bréfi dagsettu 16. júní 2022 tilkynnti Landspítalinn RNSA að hafin er vinna við innleiðingu fjarheilbrigðisþjónustu og mun vera eitt af lykilverkefnum spítalans í samvinnu við Miðstöð rafrænna heilbrigðislausna hjá Embætti Landlæknis. Reikna má með að liðið geti 1 til 2 ár áður en þjónustan geti nýst sem eiginleg fjarheilbrigðisþjónusta.
Endurskoðun umferðarlaga
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Innviðaráðuneytis að stuðla að skjótri meðferð lagabreytinga á umferðarlögum sem snúa að bættu öryggi smáfarartækja í umferðinni.
Í febrúar 2023 mælti innviðaráherra fyrir frumvarpi, á Alþingi, til breytinga á umferðarlögum nr. 77/2019, m.a. fyrir breytingatillögum um smáfarartæki og öryggi þeirra. Að mati nefndarinnar er ákvæðum núverandi laga um þessi farartæki ábótavant og kallar mikil notkun þeirra í umferðinni og fjöldi slysa á endurskoðun laganna. Norðmenn hafa sem dæmi sett sér framsækna löggjöf á þessu sviði sem vert er að kanna með tilliti til íslenskra aðstæðna.
Rafhlaupahjól falla samkvæmt núgildandi umferðarlögum undir skilgreiningu um reiðhjól, sem lítið vélknúið ökutæki sem ekki telst til létts bifhjóls, og er hannað til aksturs á hraða frá 6 km/klst upp í 25 km/klst. Skýra þarf kröfur til þessara smáfarartækja og kveða sérstaklega á um þau í umferðarlögum. Í skýrslu verkefnishóps um smáfarartæki frá júní 2022 var hvatt til innleiðingar á nýjum ökutækjaflokki smáfarartækja. Í skýrslu um rannsóknarverkefni VSÓ um rafskútur og umferðaröryggi útgefin í maí 2021 er einnig fjallað um öryggi smáfarartækja.
Á Íslandi eru seld rafhlaupahjól sem eru hönnuð til að aka hraðar en 25 km/klst. Setja þarf í lög ákvæði um að óheimilt sé að aftengja hraðatakmarka eða breyta þeim á smáfarartækjum og léttum bifhjólum í flokki I sem hér eru í umferð, þannig að mögulegur hámarkshraði þeirra með vélarafli verði meiri en 25 km/klst. Einnig að óheimilt sé að nota slík hraðabreytt smáfarartæki og létt bifhjól í almennri umferð.
Í umferðarlögum nr. 77/2019 með síðari breytingum er ekki kveðið á um það, með skýrum hætti, hvort hraðatakmarkanir gildi, hvort sem er í þétt- eða dreifbýli, á gangstéttum, göngu- og hjólastígum. Merkingar um heimilaðan ökuhraða þurfa að vera skýrar.
Fjölgun í hópi látinna og alvarlegra slasaðra gangandi og hjólandi
Sumarið 2020 komu að meðaltali 1,6 einstaklingar á dag á bráðamóttöku Landspítala með meiðsl eftir slys á rafhlaupahjóli samkvæmt rannsókn sem unnin var á bráðamóttöku Landspítala. Samkvæmt skýrslum Gallup frá 2020 og 2022 um notkun rafhlaupahjóla í Reykjavík jókst hlutfall svarenda, sem sögðust nota slík tæki til einhverra ferða, úr 19% í rúm 35%. Í rannsókn bráðamóttökunnar 2020 voru beinbrot 38% meiðsla sem snéru að útlimum og andliti. Eru þá ótalin öll slys á rafhlaupahjólum sem ekki er tilkynnt um og koma ekki til kasta bráðamóttökunnar. RNSA telur sennilegt að slysahætta hafi skapast hjá nýjum notendahópi með tilkomu rafhlaupahjóla en fjölgun hefur orðið í hópi látinna og alvarlega slasaðra vegfarenda á reiðhjólum og rafmagnshjólum frá 2021 (sjá mynd 11 í skýrslunni).
Þessi aukning, sem hófst árið 2020, er áberandi hjá hópi notenda á rafhlaupahjólum en mikið stökk varð í þeim hópi árið 2021. Áframhaldandi aukning varð í þessum hópi árið 2022. Af þessu má ráða að þetta sé aukning slasaðra í nýjum hópi sem var ekki var fyrir hendi fyrr en 2020 en ekki hefur dregið úr fjölda slasaðra í öðrum hópum hjólandi vegfarenda við þessa fjölgun slasaðra í hópi notenda rafhlaupahjóla.
Mynd 11 í skýrslunni sýnir fjölda alvarlega slasaðra á reiðhjólum og öðrum farartækjum með rafmótor. Gögnin takmarkast við fyrstu níu mánuði áranna frá 2011 til og með 2022.
Afgreiðsla
Í bréfi dagsettu 10. júlí 2023 er nefndinni tilkynnt að Innviðaráðuneytið taki undir það sem fram kemur í skýrslu nefndarinnar að ákvæði núgildandi umferðarlaga er varða smáfarartæki og öryggi þeirra sé ábótavant og að mikil notkun þeirra og fjölda slysa kalli á endurskoðun laganna hvað þau varðar. Einnig kemur fram í bréfi ráðuneytisins að efni frumvarps um breytingu á umferðarlögum, sem ráðherra mælti fyrir í febrúar 2023 og varðar smáfarartæki, verði endurflutt. Áður en þar að kemur verði lagt mat á það hvort fengin reynsla gefur tilefni til breytinga og verður meðal annars, líkt og nefndin leggur til, litið til löggjafar í Noregi.
Með frumvarpinu verður, til samræmis við tillögur nefndarinnar, lagt til að innleiddur verði í umferðarlög nýr flokkur smáfarartækja þar sem tekið er mið af sérkennum og notkun þeirra. Einnig verður í samræmi við tillögur nefndarinnar kveðið á með skýrum hætti um að óheimilt sé að aftengja hraðatakmarkara eða að breyta hámarkshraða smáfarartækis eða létts bifhjóls í flokki I svo að mögulegur hámarkshraði undir vélarafli verði umfram 25 km á klst. og að eftir slíka breytingu verði óheimilt að nota ökutækið í almennri umferð.
Þá kemur einnig fram að ráðuneytið muni, í ljósi athugasemda nefndarinnar varðandi skort á skýrleika hvað varðar gildi hraðatakmörkunar á gangstéttum og göngu- og hjólastígum, taka til skoðunar hvort rétt sé að breytingar verði gerðar á ákvæðum umferðarlaga þar af leiðandi.
Endurskoðun reglugerðar um slysavarnir og öryggisbúnað í höfnum
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefndin beinir þeirri tillögu í öryggisátt til Samgöngu- og sveitarstjórnarráðuneytisins að endurskoða reglugerð um slysavarnir og öryggisbúnað í höfnum nr 580/2017 til að tryggja frekar öryggi vegfarenda á hafnarsvæðum og sérstaklega á stöðum þar sem almenningur á erindi
Hafnarsvæði eru sérstaklega varhugaverð fyrir umferð bifreiða af mörgum ástæðum. Bryggjur standa að jafnaði nokkra metra fyrir ofan sjávarmál og út í djúpan sjó.
Hættan við þessar aðstæður er fólgin í því að ökutæki snúast þegar þau fara fram af bryggju og lenda í djúpum sjó þar sem þau sökkva til botns. Björgun verður ávallt erfið við slíkar aðstæður og oftast þörf á sérþjálfuðum björgunaraðilum með viðeigandi búnað.
Nefndin telur rétt að gerðar séu auknar kröfur til ferjuhafna til að tryggja öryggi vegfarenda vegna umferðar sem fer um slíkar hafnir. Ekki er sjálfgefið að heimila frjálsan akstur bifreiða að ferjum. Skipuleggja þarf umferð bifreiða við bryggjur með öruggum hætti og flutning farþega og farangurs að ferjum þegar það á við.
Núgildandi reglugerð gerir kröfu um a.m.k. 20 cm háa kanta á bryggjum en óvíst er hvort margar eldri bryggjur uppfylla þessar kröfur. Jafnframt þarf að meta hvort breyta ætti slíkum kröfum m.a. með tilliti til samsetningar bifreiðaflota landsins, hæðar bifreiða o.fl.