Tillögur í öryggisátt

35. gr. lagaum RNSA - Rannsóknarnefnd skal gera tillögur um úrbætur í öryggismálum eftir því sem rannsókn slyss gefur tilefni til og beina tilmælum til viðeigandi aðila, innlendra sem erlendra, eftir því sem við á. Tillögurnar skal birta opinberlega. Þeir sem tilmælum er beint til skulu taka tilhlýðilegt tillit til þeirra og hrinda í framkvæmd ef við á. Skulu þeir án tafar og eigi síðar en innan þriggja mánaða frá því að tilmælin bárust gera nefndinni grein fyrir því hvernig brugðist hafi verið

Varakerfi hemla- og stýrisbúnaðar vinnuvéla

Umferð
Nr. máls: 2019-093U009
Staða máls: Lokuð
01.06.2020

Tillaga í öryggisátt

Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Vinnueftirlitsins að bætt verði inn í bóklega og verklega kennslu til vinnuvélaprófs að ítarlegar sé farið yfir virkni varakerfis fyrir hemla- og stýrisbúnað.

Þjálfun viðbragða við óvæntum aðstæðum eykur öryggi stjórnenda vinnuvéla sem starfa við hættulegar aðstæður. Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa ættu hefilstjórar og stjórnendur annarra vinnuvéla að þjálfa undir öruggum kringumstæðum hvernig búnaður, svo sem hemla- og stýrisbúnaður, hegðar sér ef skyndilega drepst á hreyfli tækisins.

Afgreiðsla

Vinnueftirlitið greindi RNSA frá í svarbréfið dagsett 7. maí 2020 að námsefni fyrir vinnuvélapróf verði yfirfarið og tryggt að ítarlega sé fjallað um virkni hemla- og stýrisbúnaðar. Auk þess mun Vinnueftirlitið leggja áherslu á að þjálfa skuli viðbrögð ef skyndilega slökknar á hreyfli í halla. 

Reglur um mat á andlegu og líkamlegu hæfi

Umferð
Nr. máls: 2018-108U018
Staða máls: Lokuð
17.01.2020

Tillaga í öryggisátt

Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa eru ákvæði í reglugerð um ökuskírteini sem hefðu sennilega getað komið í veg fyrir þetta slys, ef þeim væri framfylgt. Beinir nefndin því til Samgöngustofu að setja strax reglur um hvernig meta skuli hvort umsækjendur um ökuskírteini fullnægi III. viðauka um andlegt og líkamlegt heilbrigði eins og kveðið er á um í 3. gr. reglugerðar um ökuskírteini nr. 830/2011 með síðari breytingum.

Í 3. gr. reglugerðar um ökuskírteini nr. 830/2011 með síðari breytingum kemur fram að Samgöngustofa skuli setja reglur um hvernig meta skuli hvort umsækjandi um ökuskírteini fullnægi skilyrðum í III. viðauka um andlegt og líkamlegt heilbrigði. Þessar reglur hafa ekki verið settar. Að mati nefndarinnar er mikilvægt að framfylgja þessu ákvæði með reglusetningu svo auðvelda megi læknum að uppfylla þær skyldur sem á herðar þeirra eru lagðar við mat á umsækjendum um ökuskírteini og endurnýjun ökuleyfis. Bendir nefndin jafnframt á að í III. viðauka eru mismunandi heilbrigðiskröfur gerðar eftir því hvort umsækjandi er að sækja um eða endurnýja aukin ökuréttindi eða almenn. Að mati nefndarinnar ætti að taka umsókn um aukin ökuréttindi sérstaklega fyrir í fyrrnefndum reglum. Nefndin ítrekar einnig fyrri tillögu nefndarinnar að útbúa nýtt vottorðseyðublað fyrir veitingu og endurnýjun ökuréttinda.

Undirliggjandi sjúkdómur sem ökumaðurinn var haldinn var þekkt ástand þegar hann sótti um endurnýjun ökuréttinda fyrir nokkrum árum. Nefndin bendir á að í viðauka III í framangreindri reglugerð er fjallað um að endurnýjun ökuskírteina geti verið háð reglulegu endurmati þegar hætta er á að undirliggjandi sjúkdómur umsækjanda versni, þ.e. ökuhæfi skerðist. Að mati nefndarinnar átti þetta ákvæði við í þessu máli og hefði reglulegt endurmat á ökuhæfni ökumannsins átt að fara fram áður en slysið gerðist.

Afgreiðsla

Samgöngustofa hefur brugðist við tillögunni með bréfi dagsettu 14. apríl 2020 þar sem RNSA er tilkynnt um að hafin sé vinna við að setja reglur um hvernig meta skuli hvort umsækendur um ökuskírteini fullnægi skilyrðum sem sett eru í II viðauka reglugerðar um ökuskírteini. Einnig kom fram í bréfinu að vinna sé hafin við að útbúa nýtt vottorðseyðublað. 

Hættulegt vegumhverfi

Umferð
Nr. máls: 2018-108U018
Staða máls: Lokuð
17.01.2020

Tillaga í öryggisátt

Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til veghaldara að framkvæma öryggisúttekt á Ólafsfjarðarvegi og vinna að úrbótum til að bæta umferðaröryggi á veginum.

Beggja vegna Ólafsfjarðarvegar við ræsið þar sem slysið varð eru hættur í vegumhverfinu. Hátt fall er fram af veginum og brattir fláar inn á afleggjara bæði til austurs og vesturs. Beinir nefndin því til veghaldara að gera öryggisúttekt á veginum og skoða með hvaða hætti er hægt að bæta öryggi vegfarenda á þessum stað. Bendir nefndin á að alls hafa orðið sex banaslys á Ólafsfjarðarvegi frá 2009. Fullt tilefni er til að taka þennan veg til sérstakrar skoðunar.

Afgreiðsla

Veghaldari hefur framkvæmt öryggisúttekt á Ólafsfjarðarvegi, þeas á þeim köflum hans sem liggja utan þéttbýlis. Víða þarf að laga umhverfi vegaris miðað við núgildandi veghönnunarreglur. Þegar hefur verið gripið til aðgerða á nokkrum stöðum, t.d. með lengingu ræsa og lagfæringu fláa við Hvamm, bættum hálkuvörunum við Krossa og uppsetningu vegriðs við Hrísatjörn, milli Skíðadalsvegar og Svarfaðardalsvegar, en mikið verk er enn óunnið. Veghaldari mun halda áfram lagfæringum á umhverfi Ólafsfjarðarvegar eftir því sem kostur er og fjárveitingar leyfa.

Grjóthrun og öryggissvæði

Umferð
Nr. máls: 2018-102U016
Staða máls: Lokuð
24.01.2020

Tillaga í öryggisátt

Nefndin beinir því til veghaldara að skoða hvort ekki sé hægt að takmarka frekar þá hættu sem stafar af reglulegu grjóthruni úr hlíðinni fyrir ofan veginn. Í vegstaðli um vegbúnað kemur fram að öryggissvæði, þ.e. svæði meðfram veginum skuli vera 6 metrar fyrir veg eins og þann sem slysið átti sér stað. Grjótið sem bifreiðin lenti á var innan öryggissvæðis vegarins. Mikilvægt er að hættur í nánasta umhverfi vega séu fjarlægðar eða takmarkaðar til þess að vegumhverfið sé eins öruggt og kostur er og auki ekki á alvarleika atvika heldur dragi úr þeim. Í hlíðinni fyrir ofan veginn þar sem slysið varð er leirblandaður jarðvegur sem er laus í sér. Samkvæmt veghaldara er vatnsrásin grjóthreinsuð á hverju vori en ekki var búið að hreinsa rásina þegar slysið varð. Hafði verkið tafist sökum þess að vorið og það sem liðið hafði verið af sumri var votviðrasamt. Grjóthreinsunin var gerð skömmu eftir slysið.  Grjótið sem bifreiðin lenti á hafði nýlega fallið í vegrásina og höfðu verið gerðar ráðstafanir til að það yrði fjarlægt.

Afgreiðsla

Veghaldari greindi RNSA frá í svarbréfi að ávalt sé reynt að hreinsa grjót úr vegrásinni eins fljótt og auðið er. Veghaldari hefur ákveðið að fara kerfisbundið yfir hlíðina ofan vegar á þessum stað og fjarlægja þá steina sem eru lausir og eiga eftir að koma niður.

Styrkur sæta og sætafesta

Umferð
Nr. máls: 2018-086U015
Staða máls: Lokuð
23.09.2019

Tillaga í öryggisátt

Styrkur sæta og sætafesta

Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir til Samgöngustofu að yfirfara reglur um breytingu á sætaskipan og fjölda farþegasæta í bifreiðum þannig að fyrirbyggja megi að óvottuð sæti og festingar séu settar í bifreiðar. Nefndin bendir enn fremur á að yfirfara þurfi reglur umfestingar öryggisbelta. Mikilvægt er að huga að því að festingar öryggisbelta séu nægjanlega sterkar og rétt staðsettar  þegar  sætaskipan er breytt.

Rannsókn nefndarinnar hefur leitt í ljós að  fleiri bifreiðar eru í umferð útbúnar farþegabekkjum sem festir eru með sambærilegum hætti og í Toyota bifreiðinni í þessu slysi. Nefndin beinir því til Samgöngustofu að taka til skoðunar hvernig hægt sé að tryggja úrbætur á sambærilegum sætafestum í öðrum bifreiðum í umferð.

Rannsókn málsins leiddi í ljós að sætafestur bekkjanna tveggja í Toyota bifreiðinni fyrir aftan ökumann voru smíðaðar hér á landi og án vottunar. Sætafesturnar voru að mati nefndarinnar ófullnægjandi. Styrkur þeirra var ekki nægur sem orsakaði að þær gáfu sig og bognuðu með þeim afleiðingum að  áverkar farþeganna urðu mjög sennilega meiri en ef sætafesturnar hefðu haldið. Í 8. gr. reglugerðar um gerð og búnað ökutækja kemur fram að styrkur sæta og sætisfesta telst vera fullnægjandi ef ákvæði EBE tilskipunar nr. 74/408 með síðari breytingum eru uppfyllt. Í skoðunaratriði 347 í skoðunarhandbók ökutækja er eigendum ökutækja gert að fara með bifreið í breytingaskoðun ef sætafjölda ber ekki saman við skráðan fjölda en ekki kemur fram í stoðriti að gerð sé krafa um að framvísa vottorði um fullnægjandi styrk og frágang.

Afgreiðsla

Í svarbréfi Samgöngustofu (SGS) til nefndarinnar er tilkynnt um að SGS mun yfirfara reglur um breytingu á sætaskipan og fjölda farþegasæta í bifreiðum þ.a. fyrirbyggja megi að óvottuð sæti og festingar séu settar í ökutæki. Einnig verða reglur yfirfarnar og tekið til skoðunar hvort banna eigi ísetningar á óvottuðum sætum og sætafestum ásamt festum fyrir öryggisbelti.

SGS mun einnig í samráði við skoðunarstofur uppfæra skoðunarhandbók í samræmi við reglugerð um gerð og búnað ökutækja og senda skoðunarstofum  sérstakar og ítarlegar leiðbeiningar varðandi hvað og hvernig á að skoða sæti og fl. SGS tilkynnir nefndinni einnig í bréfinu að hafin er vinna við að greina hversu mörg ökutæki eru í notkun þar sem um er að sætum hefur verið fjölgað og hvort setja eigi athugasemd í ökutækjaskrá við þau ökutæki svo þau verði skoðuð sérstaklega við aðalskoðun.

Úttekt á þjóðveginum skammt frá Höfðabrekku

Umferð
Nr. máls: 2018-057U011
Staða máls: Lokuð
16.12.2019

Tillaga í öryggisátt

Vegagerðin láti framkvæma úttekt á þjóðveginum þar sem hann liggur yfir varnargarð á slysstaðnum í þeim tilgangi að meta hvort hámarkshraði sé að minnsta kosti jafn eða lægri en hönnunarhraði að teknu tilliti til útsýnis fram veginn á þessum stað.

Í framhaldi af úttekt verði gerðar viðeigandi ráðstafanir með merkingum, breytingum á hraða eða leiðbeinandi hraða ef þörf krefur.

Afgreiðsla

Veghaldari hefur tilkynnt RNSA að framkvæmd verði úttekt á slysstað og í framhaldi gerðar ráðstafanir út frá niðurstöðu úttektarinnar. Til viðbótar hefur verið ákveðið að athuga hvort hægt sé að bæta efni utan í veginn, vestan blindhæðarinnar, til þess að auka öryggi á þessum stað. 

Burðarþyngd hjólbarða

Umferð
Nr. máls: 2018-033U005
Staða máls: Opin
18.11.2019

Tillaga í öryggisátt

Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu í öryggisátt til bílaleigunnar, eiganda Nissan bifreiðarinnar, að gera ráðstafanir til þess að bifreiðar í hans eigu séu búnar hjólbörðum sem uppfylla kröfur framleiðanda um burðarþyngd.

Afgreiðsla

Tillaga um breytingar á reglugerð um gerð og búnað ökutækja

Umferð
Nr. máls: 2018-005U002
Staða máls: Opin
05.02.2020

Tillaga í öryggisátt

Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Samgöngustofu að leggja til breytingar á reglugerð um gerð og búnað ökutækja með það að markmiði að skerpa á kröfum um hjólbarða við vetraraðstæður þannig að krafa um vetrarhjólbarða í vetrarfærð sé skýr.

 

Afgreiðsla

Með bréfi Samgöngustofu dagsettu 9. maí 2020 svaraði Samgöngustofa tillögu nefndarinnar. Samgöngustofa tekur undir það að full tilefni sé til að skoða betur kröfur til vetrarhjólbarða. Fram kemur m.a. framað horfa þurfi til margra atriða áður en endanleg afstaða liggi fyrir auk þess sem aðkoma samgöngu- og sveitarstjórnarráðuneytisins yrði nauðsynleg við veigamikilar ákvarðanir. Samgöngustofa muni koma afstöðu sinni til RNSA þegar hún liggur endanlega fyrir.

Rannsóknarnefndin fagnar því að Samgöngustofa muni ráðast í frekari skoðun á þessum þáttum reglugerðarinnar.

Þar sem ekki liggur fyrir endanleg niðurstaða verður tillagan áfram opin.

Viðhald þungra ökutækja

Umferð
Nr. máls: 2017-186U021
Staða máls: Lokuð
15.04.2019

Tillaga í öryggisátt

Rannsókn málsins leiddi í ljós brotalöm í viðhaldi hópbifreiðarinnar. Nefndin beinir því til eiganda hópbifreiðarinnar að yfirfara verklag og gæðakröfur við viðhald ökutækja.

Í skýrslu nefndarinnar um banaslys sem varð á Suðurlandsvegi við Gatnabrún 20.6.2016 birti nefndin tillögu í öryggisátt til Samgöngu- og sveitarstjórnarráðuneytisins um að fjölga ætti lögbundnum skoðunum þungra ökutækja. Í svari til nefndarinnar kom fram að ekki var talin nauðsyn á að fjölga skoðunum en bent á 59. gr. umferðarlaga nr. 50/1987 þar sem eiganda eða umráðamanni er gert skylt að ökutæki sé í lögmætu ástandi. Að mati nefndarinnar ætti að hemlaprófa þung ökutæki oftar en einu sinni á ári því erfitt getur verið að meta ástand hemla án þess að prófa hemla á hemlaprófara. Viðhald bifreiðarinnar í þessu slysi, sem og í slysinu við Gatnabrún auk fleiri slysa þar sem vöru- eða hópbifreiðar koma við sögu sem nefndin hefur rannsakað, sýnir að slík prófun hefði verið nauðsynleg til að leiða í ljós þær bilanir sem fram voru komnar síðan síðasta skoðun fór fram. Mikilvægt er að viðhald og eftirlit með þungum ökutækjum í atvinnurekstri, sem iðulega er ekið tug þúsundir km á milli skoðana, sé gott til að fyrirbyggja slys og óhöpp.

Afgreiðsla

Rekstraraðili hefur hætt starfssemi. Ekki er gert ráð fyrir svörum.

Áhættumat og öryggis- og heilbrigðisáætlun

Umferð
Nr. máls: 2017-186U021
Staða máls: Lokuð
15.04.2019

Tillaga í öryggisátt

Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa eru öryggis- og heilbrigðisáætlanir mikilvægt verkfæri til að sporna gegn vinnuslysum og óhöppum. Beinir nefndin þeirri tillögu til eiganda hópbifreiðarinnar að gera áhættumat og öryggis- og heilbrigðisáætlun.

Í lögum nr. 46/1980 um aðbúnað, hollustuhætti og öryggi á vinnustöðum er atvinnurekanda gert skylt að gera skriflega áætlun um öryggi og heilbrigði á vinnustað. Í því felst m.a. gerð hættumats og fleira. Samkvæmt 41. grein laganna er vinnustaður umhverfi innan- eða utanhúss, þar sem starfsmaður hefst við eða þarf að fara um vegna starfa sinna. Að mati nefndarinnar er mikilvægt að slíkar áætlanir taki til ökutækja sem notuð eru í atvinnustarfsemi, settir séu staðlar um ástand þeirra og akstursleiðir áhættumetnar. Við eftirgrennslan hafði eigandi hópbifreiðarinnar ekki unnið öryggis- og heilbrigðisáætlun innan fyrirtækisins.

Afgreiðsla

Rekstraraðili hefur hætt starfssemi. Ekki er gert ráð fyrir svörum.