35. gr. lagaum RNSA - Rannsóknarnefnd skal gera tillögur um úrbætur í öryggismálum eftir því sem rannsókn slyss gefur tilefni til og beina tilmælum til viðeigandi aðila, innlendra sem erlendra, eftir því sem við á. Tillögurnar skal birta opinberlega. Þeir sem tilmælum er beint til skulu taka tilhlýðilegt tillit til þeirra og hrinda í framkvæmd ef við á. Skulu þeir án tafar og eigi síðar en innan þriggja mánaða frá því að tilmælin bárust gera nefndinni grein fyrir því hvernig brugðist hafi verið
Leita
Skeiðavegur við Brautarholt 25.3.2013
Tillaga í öryggisátt
Akstur vinnuvéla með ámoksturstæki á vegum opnum almennri umferð. Engar öryggisreglur eru í gildi hér á landi um akstur vinnuvéla með áföstum ámoksturstækjum á vegum eða götum opnum fyrir almennri umferð. Áhersla er lögð á öryggismál í hönnun og smíði bifreiða með tilliti til áreksturs, útafaksturs og veltu. Einn mikilvægasti þátturinn í þessum tilvikum er talinn vera að koma í veg fyrir að aflögun verði inn í farþegarými bifreiðanna. Við hönnun bifreiða er gengið út frá því að mesta höggið í árekstrum komi í stuðarahæð sem er að öllu jöfnu bilinu 30 til 60 cm frá jörðu og flestar bifreiðar hannaðar til að taka á móti höggi í þeirri hæð. Til að mynda er skylt að vera með framvörn á vörubifreiðum í að hámarki 400 eða 445 mm frá vegi eftir þyngd bifreiðanna. Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa er það mjög brýnt að settar verði reglur sem varna því að akstur með ámoksturstæki geti valdi slysi sem þessu. Við skoðun varnaðarreglna ber að líta til þess að ámoksturstækin eru augljóslega hættuleg öðrum vegfarendum og að þau skerða útsýn ökumanna vegna umfangs tækjanna. Nefndin beinir þeirri tillögu til Innanríkisráðuneytisins að vinna að setningu reglna hér að lútandi og beinir því jafnframt til Vinnueftirlitsins að það fjalli sérstaklega um hættu sem öðrum vegfarendum stafar af akstri véla með ámoksturstækjum í kennsluefni á vinnuvélanámskeiðum.
Afgreiðsla
Svar barst frá Vinnueftirlitinu 14. apríl 2014 þar sem Vinnueftirlitið tilkynnir RNSA að kennsluefni í vinnuvélanámskeiðum verði yfirfarið og bætt ef þörf sé á. Í bréfinu er tilgreint að ætíð hafi verið kennt að aka skuli tækjum eins og dráttarvélum eða lyfturum með ámoksturstækjum eða lyftigöflum sem næst jörðu.
Rifflur milli akstursátta
Tillaga í öryggisátt
Veghaldari hefur látið fræsa rifflur á milli akstursátta í göngunum. Rifflur virka með þeim hætti að þær mynda hávaða/titring þegar ekið er yfir þær sem er ætlað að vara ökumann við því að bifreiðin sé að fara yfir miðlínu. Hávaði eða titringur sem berst til ökumanns eykst eftir því sem rifflurnar eru breiðari miðað við breidd hjólbarða. Rifflur þurfa því að vera nægilega breiðar og langar til að hámarkstitringur náist.
Margar rannsóknir hafa verið framkvæmdar á áhrifum vegrifflna á umferðaröryggi og telur nefndin vegrifflur geta haft jákvæð áhrif á umferðaröryggi. Í skýrslu verkfræðistofunnar Hnit (Rifflur á vegum, 2007) kemur fram að útfærslur á rifflum eru mismunandi milli landa og eru skoðaðar fimm mismunandi útfærslur. Í þessum útfærslum sem skoðaðar voru var breidd þeirra á bilinu 20–50 cm.
Rifflur í göngunum eru 10 cm breiðar þvert á akstursstefnu og að mati nefndarinnar er breidd þeirra ekki nægileg til að rifflurnar skili tilætluðum áhrifum.
Nefndin beinir því til veghaldara að skoða möguleika á breiðari rifflum milli akstursátta í göngunum eða öðrum ráðstöfunum sem skila sambærilegum áhrifum.
Afgreiðsla
Rannsóknarnefnd samgönguslysa hefur borist svar til tillögunni sem beint var að Vegagerðinni þann 7. júní 2018.
Vegagerðin svaraði tillögum nefendarinnar með bréfi sem dagsett er 17. október 2018.
Í svari Vegagerðarinnar kemur m.a. fram að rifflur í Hvalfjarðargöngunum hafi verið breikkaðar í 20 cm að beiðni Vegagerðarinnar.
Reglur um mat á andlegu og líkamlegu hæfi
Tillaga í öryggisátt
Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa eru ákvæði í reglugerð um ökuskírteini sem hefðu sennilega getað komið í veg fyrir þetta slys, ef þeim væri framfylgt. Beinir nefndin því til Samgöngustofu að setja strax reglur um hvernig meta skuli hvort umsækjendur um ökuskírteini fullnægi III. viðauka um andlegt og líkamlegt heilbrigði eins og kveðið er á um í 3. gr. reglugerðar um ökuskírteini nr. 830/2011 með síðari breytingum.
Í 3. gr. reglugerðar um ökuskírteini nr. 830/2011 með síðari breytingum kemur fram að Samgöngustofa skuli setja reglur um hvernig meta skuli hvort umsækjandi um ökuskírteini fullnægi skilyrðum í III. viðauka um andlegt og líkamlegt heilbrigði. Þessar reglur hafa ekki verið settar. Að mati nefndarinnar er mikilvægt að framfylgja þessu ákvæði með reglusetningu svo auðvelda megi læknum að uppfylla þær skyldur sem á herðar þeirra eru lagðar við mat á umsækjendum um ökuskírteini og endurnýjun ökuleyfis. Bendir nefndin jafnframt á að í III. viðauka eru mismunandi heilbrigðiskröfur gerðar eftir því hvort umsækjandi er að sækja um eða endurnýja aukin ökuréttindi eða almenn. Að mati nefndarinnar ætti að taka umsókn um aukin ökuréttindi sérstaklega fyrir í fyrrnefndum reglum. Nefndin ítrekar einnig fyrri tillögu nefndarinnar að útbúa nýtt vottorðseyðublað fyrir veitingu og endurnýjun ökuréttinda.
Undirliggjandi sjúkdómur sem ökumaðurinn var haldinn var þekkt ástand þegar hann sótti um endurnýjun ökuréttinda fyrir nokkrum árum. Nefndin bendir á að í viðauka III í framangreindri reglugerð er fjallað um að endurnýjun ökuskírteina geti verið háð reglulegu endurmati þegar hætta er á að undirliggjandi sjúkdómur umsækjanda versni, þ.e. ökuhæfi skerðist. Að mati nefndarinnar átti þetta ákvæði við í þessu máli og hefði reglulegt endurmat á ökuhæfni ökumannsins átt að fara fram áður en slysið gerðist.
Afgreiðsla
Samgöngustofa hefur brugðist við tillögunni með bréfi dagsettu 14. apríl 2020 þar sem RNSA er tilkynnt um að hafin sé vinna við að setja reglur um hvernig meta skuli hvort umsækendur um ökuskírteini fullnægi skilyrðum sem sett eru í II viðauka reglugerðar um ökuskírteini. Einnig kom fram í bréfinu að vinna sé hafin við að útbúa nýtt vottorðseyðublað.
Reglur um mat á andlegu og líkamlegu hæfi
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Samgöngustofu, og ítrekar um leið fyrri tillögu í öryggisátt frá 17. janúar 2020, að innleiða nýjar reglur um hvernig meta skuli hvort umsækjendur um ökuskírteini fullnægi III. viðauka um andlegt og líkamlegt heilbrigði eins og kveðið er á um í 3. mgr. 3. gr. reglugerðar um ökuskírteini, nr. 830/2011, með síðari breytingum.
Í 3. mgr. 3. gr. reglugerðar um ökuskírteini, nr. 830/2011, með síðari breytingum, kemur fram að Samgöngustofa setji reglur um hvernig meta skuli hvort umsækjandi um ökuskírteini fullnægi skilyrðum í III. viðauka um andlegt og líkamlegt heilbrigði. Að mati nefndarinnar er mikilvægt að slíkar reglur séu settar.
Afgreiðsla
Reglugerð um frágang farms
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Samgönguráðuneytisins að endurskoða reglugerð um hleðslu, frágang og merkingu farms með það að markmiði að í reglugerðinni verði sérstaklega tekið til krókheysisgáma og frágangs þeirra.
Rannsókn RNSA bendir til þess að nauðsynlegt sé að skerpa á reglum um notkun á krókheysisgámum en í núverandi reglugerð er ekki gert ráð fyrir þessari gerð farms eða gáma. Nauðsynlegt er að setja viðmið fyrir notendur.
Afgreiðsla
Ólafsvíkurhöfn
Tillaga í öryggisátt
Hafnarkantur og bílastæði
Tilgangur hafnarkanta er að koma í veg fyrir að bifreiðar og önnur tæki geti auðveldlega farið fram af og ofan í sjó. Þeir eiga að þola ákeyrslu og vera málaðir ljósgulum lit til að vara fólk við. Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Ólafsvíkurhafnar að varna því að snjór safnist við hafnarkantinn með framangreindum afleiðingum. Beinir nefndin því einnig til Vegagerðarinnar að senda þessa tillögu í öryggisátt til annarra hafna.
Þar sem bílastæði eru skipulögð upp við bryggjukanta eins og gert er á slysstað ætti að mati RNSA að gera ríkari kröfur um varnargildi hafnarkanta. Nefndin beinir því til Vegagerðarinnar að taka þetta atriði til skoðunar.
Afgreiðsla
Í svarbréfi dagsettu 22. júní 2017 kemur fram að Vegagerðin hefur sent tillöguna áfram til Hafnarsambands Íslands. Vegagerðin mun hafa tillöguna til hliðsjónar við mannvirkjagerð á höfnum sem hún hefur aðkomu að.
Ný úrræði gegn ölvunar- og lyfjaakstri
Tillaga í öryggisátt
Akstur undir áhrifum, vímuefna, og lyfja er verulegt vandamál hér á landi eins og víða annars staðar. Af 18 banaslysum ársins 2016 voru fimm þeirra orsökuð undir áhrifum lyfja, fikniefna eða áfengis. Þrjú þeirra voru orsökuð af ökumönnum undir áhrifum lyfja- og eða fíkniefna og í tveimur slysum til viðbótar voru ökumenn ölvaðir. Nefndin ítrekar tillögu Rannsóknarnefndar umferðarslysa sem birt var 29. maí 2013 í skýrslu um banaslys sem varð á þjóðvegi 1 á Hrútafjarðarhálsi 23. mars 2012.
Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa er brýnt að rannsaka hvaða úrræði hafa gefist vel í öðrum löndum og leitt geta til breyttrar hegðunar ökumanna sem aka ítrekað undir áhrifum áfengis og/eða lyfja. Nefndin hefur hér helst í huga meðferðarúrræði og námskeið, undir virkri stjórnun og eftirliti, sem nýjan valkost í refsivörslukerfinu. Rannsaka ber hver viðurlög eru við ölvunar-, lyfja- og fíkniefnaakstri og refsiframkvæmdina og hvort þörf sé á nýjum úrræðum. Leggur RNSA til að Samgöngu- og sveitastjórnarráðuneytið skipi hóp fagaðila á sviði réttarfars og refsivörslu og meðferðar við áfengis- og fíkniefnasýki, sem falið verði að vinna tillögur til sóknar gegn þessari vá í umferðinni.
Afgreiðsla
Í bréfi dagsettu 16. apríl 2018 var Rannsóknarnefnd samgönguslysa tilkynnt um að ráðherra hafi fallist á tillögu nefndarinnar um að hópur fagaðila á sviði réttarfars og refsivörslu og meðferðar við áfengis- og fíkniefnasýki verði skipaður
Nauthólsvegur við Hringbraut 15.febrúar 2015
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa gerir þá tillögu í öryggisátt að heilbrigðisráðherra skipi vinnuhóp sem fjalli um ökuleyfi og veikindi. Yrði horft til skipulags í öðrum löndum og t.d. rannsakað hvort taka eigi upp sambærilegt kerfi og tíðkast í Bandaríkjunum.
Afgreiðsla
Heilbrigðisráðherra hefur ákveðið að bregðast við tillögu nefndarinnar. Verður Landlækni falið að skipa vinnuhóp og skal hann skila tillögum hópsins til heilbrigðisráðherra fyrir 1.júní 2016.
Merkingar og aðgengi áningarstaða
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til veghaldara að yfirfara verklagsreglur um merkingar áningarstaða á umferðarmiklum þjóðvegum.
Víða hafa verið útbúin bílastæði við áhugaverða áningarstaði til að mæta þörfum ferðamanna og koma í veg fyrir að þeir stöðvi ökutæki á vegi og skapi þannig hættu og óþarfa tafir fyrir aðra vegfarendur. Merking fyrir þennan stað er í 500 metra fjarlægð og svo var annað merki norðan við veginn við áningarstaðinn. Áningarstaðir sem þessi eru mikið notaðir af ferðamönnum sem eru ekki staðkunnugir og að mati nefndarinnar er mikilvægt að aðkoma að þeim sé vel merkt, t.d. með stefnuör og merkingum sem sjást úr góðri fjarlægð. Í kennslubókinni Akstur og umferð sem notuð er við kennslu í ökunámi kemur fram, að miðað skuli við að gefa stefnuljós í 3 – 5 sekúndur áður en breytt er um stefnu innan þéttbýlis, en í dreifbýli þurfi að gefa stefnuljós fyrr sökum meiri hraða. Svo ökumaður geti gefið stefnuljós í 5 sekúndur á umferðarhraða á bundu slitlagi í dreifbýli þarf honum að vera beygjan ljós í að minnsta kosti 100 metra fjarlægð.
Afgreiðsla
Í svarbréfi Vegagerðarinnar til nefndarinnar kemur fram að sett hafa verið undirmerkin vísun til staðar áfram og til hægri eða vinstri beggja vegna við áningarstaðinn. Í kjölfarið var ákveðið að gera áætlun um endurbætur, eftir því sem við á, og þá fyrst horft til þeirra vega þar sem umferðin er mest.
Malbiksframleiðslan stóðst ekki gæðakröfur
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til framleiðanda malbiksins að yfirfara alla verkferla og gæðaeftirlit með malbiksframleiðslu sinni.
Framleiðsla malbikunarstöðvarinnar uppfyllti ekki kröfur útboðsgagna. Vandamál vegna blæðinga komu jafnframt fram á mánudegi, sex dögum fyrir slysið í öðrum malbikunarframkvæmdum vegna sama útboðs og voru viðvarandi alla vikuna. Að mati RNSA var ekki framkvæmd fullnægjandi greining á orsökum þessara blæðinga í malbikinu þrátt fyrir að vandamálið hafi ítrekað komið upp
Afgreiðsla
Malbiksframleiðandinn tilkynnti RNSA í bréf dagsettu 7.9. 2021 um að gerðar hafi verið endurbætur á verkferlum er varðar malbiksframleiðslu, rannsóknir, samskipti og gæðamál hjá fyrirtækinu.