35. gr. lagaum RNSA - Rannsóknarnefnd skal gera tillögur um úrbætur í öryggismálum eftir því sem rannsókn slyss gefur tilefni til og beina tilmælum til viðeigandi aðila, innlendra sem erlendra, eftir því sem við á. Tillögurnar skal birta opinberlega. Þeir sem tilmælum er beint til skulu taka tilhlýðilegt tillit til þeirra og hrinda í framkvæmd ef við á. Skulu þeir án tafar og eigi síðar en innan þriggja mánaða frá því að tilmælin bárust gera nefndinni grein fyrir því hvernig brugðist hafi verið
Leita
Jökulsárlón (1)
Tillaga í öryggisátt
Öryggisáætlun um akstur og siglingu hjólabátanna
Við rannsókn málsins kom fram að öryggisáætlanir hjólabátanna snúa fyrst og fremst að siglingu þeirra á lóninu. Nauðsynlegt er að öryggisbúnaði bátanna sé ávallt haldið í fullkomnu lagi í samræmi við skráða öryggisáætlun og að til sé varabúnaður sem koma má fyrir ef viðgerð dregst. Að öðrum kosti verði viðkomandi báti lagt þar til öryggisbúnaði hefur verið komið í lag eða aukin gæsla sett í gang. Einnig er til bóta að búa bátana hljóðmerkisbúnaði til aðvörunar þegar þeim er bakkað. Eins er mikilvægt að aðgreina svæðið þar sem hjólabátar athafna sig og takmarka umferð gangandi vegfarenda kringum bátana þegar þeim er ekið. Að mati RNSA væri heppilegast að aldrei þyrfti að bakka hjólabátunum vegna slæms útsýnis frá þeim á landi. Öruggast væri að bátarnir ækju hring þannig að ekki þyrfti að bakka þeim í hverri ferð eftir að búið er að sækja farþega við landgang.
RNSA beinir því til rekstraraðila hjólabáta við Jökulsárlón að uppfæra öryggisáætlun hjólabátanna með tilliti til öryggis við akstur þeirra á landi.
Afgreiðsla
Jökulsárlón (2)
Tillaga í öryggisátt
Reglum um hjólabáta er ábótavant
RNSA beinir því til Samgöngustofu að skoða sérstaklega skráningu, kröfur og réttindi til að aka og sigla hjólabátum. Ekki er nægjanlegt að miða kröfur eingöngu við haffæri þar sem bátunum er einnig ekið með og án farþega á landi. Nefndin bendir sérstaklega á það í ljósi þessa slyss að reglur verði settar um öryggisbúnað slíkra farartækja s.s. með tilliti til þess að útsýn ökumanns við akstur þarf að vera góð og auka þarf öryggi þegar ekið er. Eins þarf hemla-, stýris- og ljósabúnaður að vera í lagi.
Afgreiðsla
Jökulsárlón (3)
Tillaga í öryggisátt
Réttindi til að stjórna hjólabátum
RNSA áréttar að þeir skipstjórar sem ráðnir eru til að stjórna hjólabátum hafi þau réttindi sem krafist er í lögum. Er tillögunni beint til rekstraraðila hjólabáta.
Afgreiðsla
Jökulsárlón (4)
Tillaga í öryggisátt
Lendingarstaður fyrir þyrlur
RNSA leggur það til við Samgöngustofu að hún setji leiðbeiningar/verklagsreglur um lendingarstaði fyrir þyrlur í atvinnuskyni sem og í einkaflugi.
Afgreiðsla
Kársnesbraut Urðarbraut 8.12.2014
Tillaga í öryggisátt
Í 11. gr. reglugerðar um gerð og búnað ökutækja nr. 822/2004 með áorðnum breytingum, er fjallað um neyðardyr hópbifreiða. Um þær gildir m.a. að ef hægt er að hafa neyðardyr læstar utan frá skal alltaf vera auðvelt að opna þær innan frá. Enn fremur að ef neyðardyr sjást ekki auðveldlega úr sæti ökumanns skuli vera búnaður sem varar ökumann við ef dyrnar eru ekki tryggilega lokaðar. Viðvörunarbúnaðurinn skal stjórnast af læsingunni sjálfri en ekki af hreyfingu hurðarinnar. Í skoðunarhandbók ökutækja er ekki að finna dæmingu á þetta atriði. Rannsóknarnefnd samgönguslysa leggur til við Samgöngustofu að bæta inn í skoðunarhandbók ökutækja dæmingu á ófullnægjandi útbúnaði neyðardyra hópbifreiða. Neyðarútgangur er ætlaður til að rýma ökutæki ef aðaldyr nýtast ekki sem slíkar eða rýming um þær verður ekki nógu hröð. Neyðarútgangur getur verið neyðardyr, neyðargluggi og neyðarlúga á þaki. Útgönguleiðum skal þannig fyrir komið að þær séu því sem næst jafnmargar á báðum hliðum. Rannsóknarnefnd samgönguslysa hvetur eigendur hópbifreiða til að gæta að því sérstaklega hvort neyðardyrabúnaður bifreiða þeirra sé fullnægjandi.
Afgreiðsla
Bætt hefur verið við dæmingunni "Viðvörunarbúnaður um opnar neyðardyr vantar" í skoðunaratriðið 965.
Kársnesbraut Urðarbraut 8.12.2014 (2)
Tillaga í öryggisátt
Skólaakstur – ökumenn sjái um að skólabörn noti öryggisbelti.
Samkvæmt 71. gr. umferðarlaga skal hver sá sem situr í sæti bifreiðar sem búið er öryggisbelti nota beltið þegar bifreiðin er á ferð. Skal ökumaður sjá um að farþegi yngri en 15 ára noti öryggis- og verndarbúnað bifreiðar. Brýnt er að þessum reglum sé fylgt í öllum tilvikum. Öryggisbelti í bifreiðinni sem hér er fjallað um þarf að stilla sérstaklega fyrir hvern farþega. Ef vel á að vera þyrfti að ganga á hvert barn og athuga hvort beltið er spennt og hvort það er rétt stillt. Um skólaakstur er í gildi reglugerð um merki á skólabifreiðum nr. 279/1998 með áorðnum breytingum og reglur um skólaakstur í grunnskóla nr. 656/2009. Ekki er gerð krafa um fylgdarmann með ungum börnum í þessum reglum. Í 3. gr. fyrrnefndrar reglu er sveitastjórnum gert að setja sér reglur um fyrirkomulag skólaaksturs. Kópvogsbær upplýsti Rannsóknarnefnd samgönguslysa þann 17. mars s.l. um að reglur hefðu ekki verið settar í bænum um skólaakstur, en unnið sé að úrbótum þar á. Leggur nefndin til við Innanríkisráðuneytið og Menntamálaráðuneytið að reglur um skólaakstur verði teknar til endurskoðunar.
Afgreiðsla
Í bréfi frá Mennta- og menningarmálaráðuneytinu dagsett 9. nóvember 2015 kemur fram að í samráði við Innanríkisráðuneytið hefur verið boðað til endurskoðunar á reglum um skólaakstur. Að lokinni þeirri vinnu verði RNSA upplýst um viðbrögð vegna málsins.
Könnun á styrkleika á stýrisbúnaði
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til framleiðanda að gera viðeigandi ráðstafanir til að rannsaka hvort steypugalli geti verið í stýri sambærilegra bifreiða og grípa til viðeigandi ráðstafana ef sá möguleiki er fyrir hendi.
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til umboðsaðila Nissan á Íslandi að upplýsa framleiðanda um tillögur nefndarinnar.
Afgreiðsla
Framleiðandi tók stýrið til rannsóknar og niðurstaða hennar er að dökkir fletir sem greindust í brotinu séu einhverskonar mengun eða aðskotaefni af lífrænum toga en ekki hluti málms með hærra súrefnisinnihaldi.
Frekari rannsókna yrði þörf til þess að útiloka algjörlega málmsteypugalla.
Malbiksframleiðslan stóðst ekki gæðakröfur
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til framleiðanda malbiksins að yfirfara alla verkferla og gæðaeftirlit með malbiksframleiðslu sinni.
Framleiðsla malbikunarstöðvarinnar uppfyllti ekki kröfur útboðsgagna. Vandamál vegna blæðinga komu jafnframt fram á mánudegi, sex dögum fyrir slysið í öðrum malbikunarframkvæmdum vegna sama útboðs og voru viðvarandi alla vikuna. Að mati RNSA var ekki framkvæmd fullnægjandi greining á orsökum þessara blæðinga í malbikinu þrátt fyrir að vandamálið hafi ítrekað komið upp
Afgreiðsla
Malbiksframleiðandinn tilkynnti RNSA í bréf dagsettu 7.9. 2021 um að gerðar hafi verið endurbætur á verkferlum er varðar malbiksframleiðslu, rannsóknir, samskipti og gæðamál hjá fyrirtækinu.
Merkingar og aðgengi áningarstaða
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til veghaldara að yfirfara verklagsreglur um merkingar áningarstaða á umferðarmiklum þjóðvegum.
Víða hafa verið útbúin bílastæði við áhugaverða áningarstaði til að mæta þörfum ferðamanna og koma í veg fyrir að þeir stöðvi ökutæki á vegi og skapi þannig hættu og óþarfa tafir fyrir aðra vegfarendur. Merking fyrir þennan stað er í 500 metra fjarlægð og svo var annað merki norðan við veginn við áningarstaðinn. Áningarstaðir sem þessi eru mikið notaðir af ferðamönnum sem eru ekki staðkunnugir og að mati nefndarinnar er mikilvægt að aðkoma að þeim sé vel merkt, t.d. með stefnuör og merkingum sem sjást úr góðri fjarlægð. Í kennslubókinni Akstur og umferð sem notuð er við kennslu í ökunámi kemur fram, að miðað skuli við að gefa stefnuljós í 3 – 5 sekúndur áður en breytt er um stefnu innan þéttbýlis, en í dreifbýli þurfi að gefa stefnuljós fyrr sökum meiri hraða. Svo ökumaður geti gefið stefnuljós í 5 sekúndur á umferðarhraða á bundu slitlagi í dreifbýli þarf honum að vera beygjan ljós í að minnsta kosti 100 metra fjarlægð.
Afgreiðsla
Í svarbréfi Vegagerðarinnar til nefndarinnar kemur fram að sett hafa verið undirmerkin vísun til staðar áfram og til hægri eða vinstri beggja vegna við áningarstaðinn. Í kjölfarið var ákveðið að gera áætlun um endurbætur, eftir því sem við á, og þá fyrst horft til þeirra vega þar sem umferðin er mest.
Nauthólsvegur við Hringbraut 15.febrúar 2015
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa gerir þá tillögu í öryggisátt að heilbrigðisráðherra skipi vinnuhóp sem fjalli um ökuleyfi og veikindi. Yrði horft til skipulags í öðrum löndum og t.d. rannsakað hvort taka eigi upp sambærilegt kerfi og tíðkast í Bandaríkjunum.
Afgreiðsla
Heilbrigðisráðherra hefur ákveðið að bregðast við tillögu nefndarinnar. Verður Landlækni falið að skipa vinnuhóp og skal hann skila tillögum hópsins til heilbrigðisráðherra fyrir 1.júní 2016.