35. gr. lagaum RNSA - Rannsóknarnefnd skal gera tillögur um úrbætur í öryggismálum eftir því sem rannsókn slyss gefur tilefni til og beina tilmælum til viðeigandi aðila, innlendra sem erlendra, eftir því sem við á. Tillögurnar skal birta opinberlega. Þeir sem tilmælum er beint til skulu taka tilhlýðilegt tillit til þeirra og hrinda í framkvæmd ef við á. Skulu þeir án tafar og eigi síðar en innan þriggja mánaða frá því að tilmælin bárust gera nefndinni grein fyrir því hvernig brugðist hafi verið
Leita
Forvarnir um svefn og þreytu
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Samgöngustofu að vinna að forvörnum um áhrif svefnleysis og þreytu á farþega sem koma til landsins með morgunflugi.
Ökumaður bifreiðarinnar í þessu slysi kom til landsins með flugi morguninn fyrir slysið. Tímamismunur og næturflug gerir það að verkum að margir farþegar eru þreyttir við komuna til landsins. Að mati RNSA er mikilvægt að fræða flugfarþega sem koma úr millilandaflugi um þá áhættu sem þreyttur ökumaður skapar sjálfum sér og öðrum í umferðinni.
Afgreiðsla
Samgöngustofa greindi RNSA frá í bréfi dagsettu 11. nóvember 2020 að vinna við undirbúning herferðar, fyrir íslendinga sem og erlenda ferðamenn, sem lýtur að þvi að vekja athygli á hættunni sem getur fylgt því að aka bifreið fljótlega eftir næturflug, mun hefjast í upphafi ársins 2021. Birting herferðarinnar mun ráðast að því hvenær flugsamgöngur verða komnar í aftur í eðlilegt horf.
Forvarnir um svefn og þreytu hjá ökumönnum
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Samgöngustofu að leggja áherslu á forvarnir vegna svefns og þreytu ökumanna.
Ökumaður bifreiðarinnar í þessu slysi kom til landsins með flugi aðfararnótt 15. júní og slysið varð um miðjan dag þann 16. júní. Tímamismunur og næturflug gerir það að verkum að margir farþegar eru þreyttir við komuna til landsins og áfram næstu daga, ef ekki næst nægjanleg hvíld.
Upplýsingar er varða almennt um þau áhrif og þær hættur sem þreyttir ökumenn skapa í umferðinni eru mikilvægar og geta um leið sýnt hvernig er hægt að bregðast við slíkri þreytu. Í rannsóknum hefur komið fram að þreyttir ökumenn geta verið jafn hættulegir og ölvaðir ökumenn í umferðinni. Evrópska umferðaröryggisráðið hefur staðfest að svefnleysi og þreyta sé veigamikill orsakaþáttur í minnst fimmta hverju umferðaslysi.
Afgreiðsla
Samgöngustofa hefur verið með verkefnið "Nap and Go" þar sem ferðamönnum er boðin gisting á hóteli á góðum kjörum nálægt Keflavíkurflugvelli á milli kl. sex og tólf sama morgun og þeir lenda á Íslandi.
Ferðamenn eru nú einnig varaðir við hættunni sem getur falist í að keyra eftir lítinn svefn á síðunni safetravel.is og á stýrisspjaldi sem bílaleigum er afhent. Mun Samgöngustofa leitast eftir því að undirstika þessa hættu enn frekar á komandi mánuðum. Þá mun Samgöngustofa framleiða nýja fræðslumynd um svefn og þreytu við akstur og mun samhliða útgáfu hennar halda málþing um málefnið.
Árið 2025 mun Samgöngustofa setja fjármagn í að útbúa nýja auglýsingaherferð sem verður í takti við eldri herferð þar sem fólk er hvatt til að leggja bílnum þegar það er þreytt og leggja sig í 15 mínútur áður en lengra er haldið.
Framúrakstur
Tillaga í öryggisátt
Í stærstum hluta Hvalfjarðarganga eru tvær akreinar, ein í hvora akstursátt. Víða erlendis er framúrakstur ekki leyfður í veggöngum með umferð í gagnstæðar áttir í sama gangaröri.
Nefndin beinir því til veghaldara að fara yfir reglur um framúrakstur í göngunum og meta hvort æskilegt sé að herða þær með tilliti til umferðaraukningar síðustu ára og umferðaröryggis í göngunum.
Afgreiðsla
Nefndinni barst svar Vegagerðarinnar dagsett 17. október 2018.
Þar kom fram að Vegagerðin hafi farið ítarlega yfir reglur um framúrakstur í göngunum en í þeim hluta þeirra, þar sem ein akrein er í hvora akstursátt, gefa yfirborðsmerkingar til kynna að með sérstakri varúð megi aka fram úr. Um sé að ræða tiltekna kafla þar sem sjónlengdir væru nægilegar.
Vegagerðin hafi m.a. sent fyrirspurn til norsku vegagerðarinnar og svörin hafi verið á þá leið að ekki væri almennt framúrakstursbann í jarðgöngum í Noregi heldur væri miðað við sömu reglur og á opnum vegi.
Við endurnýjun yfirborðsmerkinga haustið 2018 hafi Vegagerðin ákveðið að breyta þeim ekki á þeim tíma.
Frágangur farms
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til eiganda gámabifreiðarinnar að yfirfara verklagsreglur sínar um frágang og festingar á farmi.
Gámur sem var á tengivagni gámabifreiðarinnar var ekki nægjanlega vel festur. Ástandi gámafestinga var ábótavant og lok gámsins opnaðist á ferð. Afar brýnt er að farmur sem þessi sé tryggilega festur á bifreiðar og vagna því mikil hætta getur skapast ef gámur fellur í veg fyrir bifreið eins og gerðist í þessu slysi. Beinir nefndin því til eiganda bifreiðarinnar að yfirfara verklagsreglur sínar til þess að forða alvarlegum slysum.
Afgreiðsla
Í bréfi dagsettu 3. mars 2022 frá eigenda gámabifreiðarinnar var RNSA tilkynnt um að búið væri að yfirfara verklagsreglur og bæta verklag. M.a. setja inn kerfisbundið eftirlit með vögnum tvisvar á ári auk hefðibundinnar ökutækjaskoðunar og auknar kröfur um festur. Búið er að setja á gáma með lokum föst strekkibönd þ.a. tryggt sé að lokin geti ekki opnast á ferð.
Fræðsla um veðurfræði
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Samgöngustofu að útbúa fræðsluefni fyrir ökumenn um notkun veðurviðvarana, veðurspáa og annarra veðurgagna.
Veðuraðstæður eru breytilegar á Íslandi og reglulega koma lægðir að eða fara yfir landið sem geta skapað vegfarendum hættu. Lögð hefur verið áhersla á mikilvægi þess að vegfarendur fylgist vel með veðurspám og veðurviðvörunum, en að mati RNSA er þörf fyrir aðgengilegt fræðsluefni um notkun veðurupplýsinga og þá sérstaklega veðurviðvarana. Hvar þær er að finna, hvað þær þýði og mismunandi áhrif á mismunandi farartæki. RNSA leggur enn fremur til, að við þessa vinnu sé skoðað hvort tilefni sé til að taka þennan þátt til endurskoðunar í ökunámi, bæði fyrir almenn ökuréttindi sem og aukin.
Afgreiðsla
Í bréfi dagsettu 13. júní 2023 er Rannsóknarnefnd samgönguslysa tilkynnt að Samgöngustofa hefur áður útbúið efni þar sem fram koma viðmið um hvaða viðbrögð eru æskileg við ákveðnar veðuraðstæður, þá einkum og sér í lagi með tilliti til vindstyrks. Voru það veggspjöld en Samgöngustofa hefur einnig útbúið nýja vefsíðu: https://island.is/ferdast-i-vondu-vedri-miklum-vindi-eda-slaemri-faerd þar sem teknar eru saman nokkrar vefsíður með upplýsingum um veður, vind og færð og hvernig sé best að lesa úr þeim. Á sömu síðu eru svo tekin saman þau viðmið sem æskilegt er að fara eftir er varðar vind og akstur. Samgöngustofa hefur nú í vor 2023 kynnt þessa síðu sérstaklega til þeirra fyrirtækja sem aka á stórum ökutækjum á þjóðvegum landsins, sem eru t.d. hópferðafyrirtæki, flutningafyrirtæki og olíuflutningafyrirtæki.
Einnig kemur fram í sama svari Samgöngustofu hvað varðar fræðsluefni í ökunámi og bendir þar á að slíkt sé í núverandi námskrá fyrir almenn ökuréttindi og að einnig sé fjallað um slíkt í námi um aukin ökuréttindi. Því telji Samgöngustofa ekki ástæðu til að endurskoða námskrár í ökunámi en stofnunin muni ítreka mikilvægi þess við þá sem sjá um kennslu í ökunámið að farið sé vel yfir þessa þætti. Í því sambandi verður bent á efnið sem fræðsludeild Samgöngustofu hefur útbúið varðandi vinda og veðurástæður hér að ofan. Auk þess hefur Samgöngustofa í hyggju að fylgjast sérstaklega með vægi þessa þáttar í ökunámi.
Gámafestingar
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa leggur til við Samgöngustofu og Vinnueftirlitið að setja bindandi reglur um öryggisúttektir á gámalásum og krókheysisbúnaði.
Niðurstaða rannsóknar RNSA bendir til þess að eftirlits sé þörf með gámaflutningum, þ.m.t. gámafestingum gámabifreiða. RNSA leggur til við Samgöngustofu og Vinnueftirlitið að reglur um gámaflutninga verði teknar til skoðunar og kannað hvort þörf sé á reglum um eftirlit með gámafestingum, hvaða kröfur beri að gera um gæði þeirra og frágang. Ennfremur um að þessi búnaður þurfi að sæta reglulegu eftirliti. Leggur RNSA m.a. áherslu á að ávallt þurfi að vera viðbótarfestingar ef aðalfestingarnar svíkja. Slíkar viðbótarfestingar geta verið í formi keðja eða annars staðlaðs búnaðar. Í niðurstöðu norskrar rannsóknar[1] á sambærilegum slysum kemur fram að ekki sé hægt að treysta eingöngu á gámafestingar eins og notaðar eru hér á landi.
[1] SHT, 2012, „Temarapport om sikkerhetskritiske forhold ved krokcontainertransport“. Lillestrøm, Noregur.
Afgreiðsla
Í bréfi dagsettu 13.3.2022 var RNSA tilkynnt um að Samgöngustofa hyggist setja ýtarlegri skýringar í skoðunarhandbók ökutækja varðandi dæmingar á gámalása.
Grjóthrun og öryggissvæði
Tillaga í öryggisátt
Nefndin beinir því til veghaldara að skoða hvort ekki sé hægt að takmarka frekar þá hættu sem stafar af reglulegu grjóthruni úr hlíðinni fyrir ofan veginn. Í vegstaðli um vegbúnað kemur fram að öryggissvæði, þ.e. svæði meðfram veginum skuli vera 6 metrar fyrir veg eins og þann sem slysið átti sér stað. Grjótið sem bifreiðin lenti á var innan öryggissvæðis vegarins. Mikilvægt er að hættur í nánasta umhverfi vega séu fjarlægðar eða takmarkaðar til þess að vegumhverfið sé eins öruggt og kostur er og auki ekki á alvarleika atvika heldur dragi úr þeim. Í hlíðinni fyrir ofan veginn þar sem slysið varð er leirblandaður jarðvegur sem er laus í sér. Samkvæmt veghaldara er vatnsrásin grjóthreinsuð á hverju vori en ekki var búið að hreinsa rásina þegar slysið varð. Hafði verkið tafist sökum þess að vorið og það sem liðið hafði verið af sumri var votviðrasamt. Grjóthreinsunin var gerð skömmu eftir slysið. Grjótið sem bifreiðin lenti á hafði nýlega fallið í vegrásina og höfðu verið gerðar ráðstafanir til að það yrði fjarlægt.
Afgreiðsla
Veghaldari greindi RNSA frá í svarbréfi að ávalt sé reynt að hreinsa grjót úr vegrásinni eins fljótt og auðið er. Veghaldari hefur ákveðið að fara kerfisbundið yfir hlíðina ofan vegar á þessum stað og fjarlægja þá steina sem eru lausir og eiga eftir að koma niður.
Hafnarvegur við Stekkakeldu
Tillaga í öryggisátt
Stöðvun bifreiða á þjóðvegum skapar hættu. Nauðsynlegt getur verið að stöðva ökutæki á þjóðvegum og þurfa allir ökumenn að vera við því búnir að bregðast við ef fyrirstaða er á veginum fyrir framan, t.d. bifreið eða dýr. Hins vegar skapar það hættu að stöðva ökutæki á akbraut og ökumenn ættu ávallt að leggja utan akbrautar. Víða eru þjóðvegir á Íslandi ekki breiðari en svo að ekki er hægt að stöðva ökutæki úti í vegkanti án þess að hluti þeirra standi inn á akbrautinni. Í 27. gr. umferðarlaga nr. 50/1987 með síðari breytingum er kveðið á um að ökumaður skuli ekki stöðva ökutæki á þeim stað eða þannig að valdið geti hættu eða óþarfa óþægindum fyrir umferð. Þekkt er m.a. að ferðamenn stöðvi bifreiðar sínar á vegum til þess að taka myndir sem getur skapað verulega hættu í umferðinni. Leggur nefndin því til við Samgöngustofu að koma því á framfæri við ökumenn, m.a. erlenda ferðamenn, að alvarleg hætta skapast þegar ökutæki er stöðvað á þjóðvegi.
Afgreiðsla
Samgöngustofa hefur í framhaldi af tillögu RNSA sent bréf til allra ökutækjaleiga þar sem m.a. er farið yfir þær upplýsingaskyldur sem þær hafa samkvæmt lögum. Meðfylgjandi bréfinu var spurningalisti þar sem fyrirtækin voru beðin að svara hvernig m.a. upplýsingagjöf er háttað til viðskiptavina og fleira. Samgöngustofa mun svo í framhaldinu vinna úr þeim svörum og meta hvar útbóta er þörf. Í sumar mun Samgöngustofa með ýmsum hætti koma ábendingum á framfæri við ökumenn um þá hættu sem skapast þegar ökutæki er stöðvað á akbraut.
Hafnarvegur við Stekkakeldu (1)
Tillaga í öryggisátt
Hemlar eftirvagna Í nokkrum slysum sem Rannsóknarnefnd samgönguslysa hefur rannsakað hefur komið í ljós að hemlar eftirvagna vörubifreiða hafa verið í ólagi. Í október 2007 var farið í sérstakt umferðareftirlit með vörubifreiðum og niðurstöður úr því eftirliti voru að af 10 festi- og tengivögnum voru einungis tveir í fullkomnu lagi, sjö fengu endurskoðun og tveir lagfæringu. Bendir þessi niðurstaða sem og niðurstöður úr rannsóknum banaslysa að viðhaldi og eftirliti sé ábótavant. Í skýrslu nefndarinnar um banaslys sem varð á Eyrarbakkavegi við Kaldaðarnesveg í apríl 2008 birti nefndin ábendingu varðandi þetta atriði og ítrekar nú mikilvægi þess að reglulega sé fylgst með ástandi eftirvagna. Nefndin hvetur eigendur til að skoða verklag hjá sér sem og til þess að vegaeftirlit Lögreglunnar taki þetta atriði til sérstakrar skoðunar.
Afgreiðsla
Í svarbréfi Lögreglustjóranna á Norðurlandi eystra, Suðurlandi og Vesturlandi, dagsettu 3. maí 2016, er lagt til að keyptur verði færanlegur rúlluhemlaprófari til notkunar fyrir vegaeftirlit lögreglu. Einnig er lagt til að eigendum stærri ökutækja og bifreiða sem notaðar eru í atvinnuskyni verði gert að færa þær til skoðunar á 40.000 km fresti, eða að lágmarki tvisvar á ári. Útprentun á hemlaprófi verði látið fylgja skoðunarvottorði og fjölga þurfi eftirlitsstöðum vegaeftirlitsins sem og að lagfæra þurfi núverandi staði.
Hafnarvegur við Stekkakeldu (2)
Tillaga í öryggisátt
Meðferð slasaðra eftir háorkuáverka Farþeginn í Toyota sendibifreiðinni var tekinn til skoðunar strax eftir slysið á heilsugæslu og virtist hann ekki mikið slasaður. Fylgst var með honum í nokkurn tíma og fékk hann aðhlynningu. Hann fékk síðan að fara til síns heima en leitaði aftur á heilsugæslu morguninn eftir mikið kvalinn. Við nánari skoðun á sjúkrahúsi kom í ljós að hann hafði hlotið alvarlega áverka sem ekki höfðu verið greindir deginum áður. Áreksturinn fellur samkvæmt skilgreiningu Landlæknis undir háorkuáverka. Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa ætti ávalt að flytja slasaða sem falla undir þá skilgreiningu á sjúkrahús þar sem góð greiningar- og meðferðaraðstaða er fyrir hendi til að meðhöndla áverka sem af slíkum slysum geta hlotist. Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Landlæknis að þessi vinnuregla sé viðhöfð.