35. gr. lagaum RNSA - Rannsóknarnefnd skal gera tillögur um úrbætur í öryggismálum eftir því sem rannsókn slyss gefur tilefni til og beina tilmælum til viðeigandi aðila, innlendra sem erlendra, eftir því sem við á. Tillögurnar skal birta opinberlega. Þeir sem tilmælum er beint til skulu taka tilhlýðilegt tillit til þeirra og hrinda í framkvæmd ef við á. Skulu þeir án tafar og eigi síðar en innan þriggja mánaða frá því að tilmælin bárust gera nefndinni grein fyrir því hvernig brugðist hafi verið
Leita
25-006U001T01. Mat á hálkuvörnum á Þingvallavegi við Álftavatn
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Vegagerðarinnar að endurskoða hálkuvarnir á Þingvallavegi með tilliti til vegarkaflans við Álftavatn.
Á Þingvallavegi á milli Biskupstungnabrautar og vegamóta við Lyngdalsheiðarveg eru nokkrir vegarkaflar hálkuvarðir í hálku og eða flughálku en vegir í þjónustu Vegagerðarinnar eru hálkuvarðir á varasömum stöðum eða við varasamar veðuraðstæður. Slíkir staðir eru á vegarkafla um Írafoss og Ljósafoss, í brekku ofan Kaldárhöfða, á Þingvallavegi við vegamót við Biskupstungnabraut og við vegamót við Lyngdalsheiðarveg.
Á vegarkaflanum um Álftavatn eru aðstæður í landslagi sem auka hættu á glerhálku í vetrarstillum en sá vegarkafli er ekki innan hálkuvarnarþjónustu Vegagerðarinnar. Vegurinn lækkar að vatnsyfirborði Álftavatns þar sem hann liggur næst vatninu. Aukinn raki og lækkun lofthita í stillum tengjast slíkum aðstæðum í landslagi. Því beinir nefndin þeirri tillögu til Vegagerðarinnar að meta hvort sá vegarkafli ætti að tilheyra varasömum stöðum sem falla undir hálkuvarnir.
Afgreiðsla
25-006U001T02. Öryggisúttekt á undirbyggingu vegar
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Vegagerðarinnar að gera öryggisúttekt á undirbyggingu Þingvallavegs við Álftavatn.
Ökumaður vörubifreiðarinnar missti stjórn á henni á tiltölulega beinum um 130 metra löngum kafla þar sem undirbygging vegarins virðist hafa gefið sig en langsum hæðarmismunur innan hægri akreinar í norðurátt var mestur 16 cm og halli mestur um 12 gráður. Slík brot í vegi geta skapað hættuástand þegar glerhálka myndast.
Afgreiðsla
25-015U006T01 Úrbætur vegna grjóthruns
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Vegagerðarinnar að vinna þegar að úrbótum á Hringvegi við Steinafjall vegna hættu á grjóthruni á veginn.
Gera þarf viðeigandi úrbætur til að bæta umferðaröryggi þar sem umferð um vegarkaflann hefur aukist mikið undanfarin ár og búast má við vaxandi umferð. Vegarkaflinn við Steinafjall er þekktur grjóthrunsstaður og að sögn kunnugra er grjóthrun úr fjallinu algengast á haustin og vorin. Að þeirra sögn er slíkt grjóthrun mun algengara en skráðar heimildir segja til um. Grjót- og grjóthrunsmerki eru við Hringveg á móts við Steinafjall.
Afgreiðsla
Aðgreining akstursátta
Tillaga í öryggisátt
Búið er að aðgreina akstursáttir að mestu á Vesturlandsvegi frá Ártúnsbrekku að Þingvallavegi. Einstaka vegkaflar á þessari leið eru þó ennþá með óaðgreindar akstursáttir þar á meðal vegkaflinn þar sem slysið átti sér stað. Rannsóknarnefnd samgönguslysa leggur til við veghaldara að aðgreina akstursáttir á Vesturlandsvegi á þessum stað.
Afgreiðsla
Í bréfi dags. 26. febrúar frá veghaldara kemur fram að veghaldari hafi lagt til að breikkun á vegkafla sem um ræðir og aðgreiningu akstursstefna hefjist á tímabili þeirrar fjögurra ára samgönguáætlunar sem nú er í undirbúningi.
Aðgreining akstursátta (1)
Tillaga í öryggisátt
Aðgreining akstursátta
Búið er að aðgreina akstursáttir á Reykjanesbraut frá Brunnhól vestan við Straumsvík að Hafnavegi. Kaflinn frá Hafnavegi að Rósaselstorgi er einbreiður og var umferð árið 2016 rúmlega 12 þúsund ökutæki á sólarhring, 2017 var umferð komin yfir 14 þúsund ökutæki á sólarhring. Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa er brýnt að aðgreina akstursáttir á Reykjanesbrautað fullu til að forða því að sambærileg slys verði. Leggur nefndin til við veghaldara að aðgreina akstursáttir á Reykjanesbraut.
Afgreiðsla
RNSA barst svar Vegagerðarinnar. Í svarinu kemur fram að Vegagerðin hafi gert ýmsar breytingar til að bæta umferðaröryggi á kaflanum milli Reykjanesbæjar og Rósaselstorgs. Byggð hafa verið tvö hringtorg, annars vegar við Keflavíkurveg og hins vegar við Aðalgötu. Einnig hafi hraði verið tekinn niður í 70 km/klst síðla árs 2015. Vegagerðin tekur undir með nefndinni með nauðsyn þess að aðgreina akstursáttir en hversu fljótt verður hægt að ráðast í þær framkvæmdir ráðist af fjárveitingum.
Akstur við erfiðar aðstæður
Tillaga í öryggisátt
Á undanförnum árum hefur ökunám tekið miklum breytingum. Ökunámið hefur lengst og ýmsar nýungar verið teknar upp, s.s. æfingarakstur og námskeið í ökuskóla. Alls eru námskeiðin í ökuskóla orðin þrjú. Þriðja námskeiðið í ökuskóla fer fram í ökugerði, helst undir lok námsins. Þar fá nemendur að kynnast hættulegum akstursskilyrðum, hvernig aksturseiginleikar breytast þegar veggrip minnkar og hvernig á að forðast að bifreið fari að skríða til.
Í 11. gr. reglugerðar um ökuskírteini nr. 830/2011 er umsækjendum um almenn ökuréttindi (B- flokk) gert skylt að sækja fyrrnefnt námskeið áður en ökuprófi er lokið. Hins vegar hefur uppbygging á ökugerðum tafist fyrir æfingarbrautir á Austurlandi, Vesturlandi og Vestfjörðum. Ökunemar, búsettir á þessum svæðum, fá af þeim sökum undanþágu frá því að taka ökuskóla þrjú áður en þeir fá bráðabirgðaskírteini. Þeir þurfa hins vegar að ljúka námskeiðinu áður en þeir fá fullnaðarskírteini afhent. Ökumaðurinn í því slysi sem hér er fjallað um hafði ekki lokið ökuskóla þrjú.
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Samgöngu- og sveitastjórnarráðuneytisins að gera ráðstafanir til þess að hægt sé að fella endanlega niður ákvæði til bráðabirgða um undanþágu frá þjálfun í ökugerði í reglugerð um ökuskírteini nr. 830/2011 með síðari breytingum.
Afgreiðsla
RNSA barst svar frá Samgöngu- og sveitastjórnarráðuneytinu með bréfi dagsett 31. ágúst 2018.
Þar kom m.a. fram að stefnt væri að framlagningu grumvarps um heildarendurskoðun umferðarlaga þar sem nánari ákvæðum um þjálfun í ökugerði verði bætti við umferðarlög. Þá yrði gert ráð fyrir því að ráðherra setji nánari akvæði í reglugerð í kjölfarið.
RNSA sendi svarbréf til ráðuneytisins dagsett þann 4. október 2018
Í svari RNSA kom fram að nefndin teldi svar ráðuneytisins ekki fullnægjandi þar sem viðbrögð ráðuneytisins væru háð samþykkt umferðarlaga sem háð væri óvissu og ekki lægi fyrir hvernig ráðuneytis hyggðist útfæra kröfu um þjálfun í ökugerði yrðu lögin samþykkt
Áhættugreining aðgerða
Tillaga í öryggisátt
Enginn skyldi aka bifreið langar leiðir eftir næturflug til landsins. Vegna þessa slyss beinir Rannsóknarnefnd samgönguslysa þeirri tillögu til Almannavarna að gæta sérstaklega að því að í leiðbeiningum um sóttvarnir sé mælt fyrir um nauðsyn hvíldar áður en lagt er upp í ferðalög á bifreiðum eftir næturflug til landsins. Mikilvægt er að benda á hvíldaraðstöðu eftir flug og kynna vandlega upplýsingar þar um.
Rannsóknarnefnd samgönguslysa hefur rannsakað nokkur banaslys undanfarin ár þar sem orsök er rakin til þess að ökumaður fer þreyttur í langferð eftir næturflug. Í þessu slysi komu aðilar með flugi til landsins um nóttina áður en þeir lögðu upp í langt ferðalag vestur á firði. Líklegt er að farþegar sem koma úr næturflugi séu almennt þreyttir og svefnvana. Við rannsókn RNSA á þessu slysi bárust ábendingar um að ferðalöngum sem komu til landsins hafi á þeim tíma verið ráðlagt að fara beint þangað sem þeir hugðust dvelja í skyldubundinni sóttkví.
Við aðstæður eins og komu upp vegna COVID-19 faraldursins þarf sérstaklega að gæta að því að fólki sé ekki gert að aka þreytt heldur sé kynnt aðstaða til hvíldar með aðgengi að nauðsynlegri þjónustu.
Afgreiðsla
Í svari frá Almannavörnum var RNSA tilkynnt að unnið verði að endurbótum á verkferlum með tilliti til tillögu nefnarinnar.
Áhættumat og öryggis- og heilbrigðisáætlun
Tillaga í öryggisátt
Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa eru öryggis- og heilbrigðisáætlanir mikilvægt verkfæri til að sporna gegn vinnuslysum og óhöppum. Beinir nefndin þeirri tillögu til eiganda hópbifreiðarinnar að gera áhættumat og öryggis- og heilbrigðisáætlun.
Í lögum nr. 46/1980 um aðbúnað, hollustuhætti og öryggi á vinnustöðum er atvinnurekanda gert skylt að gera skriflega áætlun um öryggi og heilbrigði á vinnustað. Í því felst m.a. gerð hættumats og fleira. Samkvæmt 41. grein laganna er vinnustaður umhverfi innan- eða utanhúss, þar sem starfsmaður hefst við eða þarf að fara um vegna starfa sinna. Að mati nefndarinnar er mikilvægt að slíkar áætlanir taki til ökutækja sem notuð eru í atvinnustarfsemi, settir séu staðlar um ástand þeirra og akstursleiðir áhættumetnar. Við eftirgrennslan hafði eigandi hópbifreiðarinnar ekki unnið öryggis- og heilbrigðisáætlun innan fyrirtækisins.
Afgreiðsla
Rekstraraðili hefur hætt starfssemi. Ekki er gert ráð fyrir svörum.
Áhættumat og öryggisáætlun
Tillaga í öryggisátt
Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa eru öryggisáætlanir mikilvægt verkfæri til að sporna gegn slysum. Beinir nefndin þeirri tillögu til rekstraraðila vörubifreiðarinnar að framkvæma áhættumat og öryggisáætlun fyrir starfsemi fyrirtækisins.
Í lögum nr. 46/1980 um aðbúnað, hollustuhætti og öryggi á vinnustöðum er atvinnurekanda gert skylt að gera skriflega áætlun um öryggi og heilbrigði á vinnustað. Í því felst m.a. gerð áhættumats. Samkvæmt 41. grein laganna er vinnustaður umhverfi innan- eða utanhúss, þar sem starfsmaður hefst við eða þarf að fara um vegna starfa sinna. Að mati nefndarinnar er mikilvægt að slíkar áætlanir taki til ökutækja sem notuð eru í atvinnustarfsemi, settir séu staðlar um ástand þeirra og akstursleiðir áhættumetnar. Við eftirgrennslan hafði rekstraraðili vörubifreiðarinnar ekki unnið öryggis- og heilbrigðisáætlun innan fyrirtækisins. Slík áætlun ætti t.d. að taka á því hvernig meta á akstursaðstæður, s.s. veðuraðstæður, og við hvaða skilyrði ætti alltaf að breyta frá ferðaáætlun og ferðatíma.
Afgreiðsla
Í bréfi dags 22. mars 2022 er Rannsóknarnefnd samgönguslysa tilkynnt að fyrirtækið hafi breytt verkferlum. Starfsmönnum hafi verið sérstaklega kynnt vindaviðmið og aðrir þættir sem snúa að öryggismálum tengdum skýrslu nefndarinnar.
Áhættumat og öryggisáætlun f. Framhaldsskólann á Laugum
Tillaga í öryggisátt
Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa eru öryggisáætlanir mikilvægt verkfæri til að sporna gegn slysum. Beinir nefndin þeirri tillögu til stjórnenda Framhaldsskólans á Laugum að framkvæma áhættumat og öryggisáætlun fyrir starfsemi skólans.
Í lögum nr. 46/1980 um aðbúnað, hollustuhætti og öryggi á vinnustöðum er atvinnurekanda gert skylt að gera skriflega áætlun um öryggi og heilbrigði á vinnustað en skólar eru vinnustaðir nemenda samkvæmt lögum um grunn- og framhaldsskóla. Í því felst m.a. gerð áhættumats. Samkvæmt 41. grein laganna er vinnustaður umhverfi innan- eða utanhúss, þar sem starfsmaður/nemandi hefst við eða þarf að fara um. Með áhættumati eru áhættur sem fylgja viðkomandi starfsemi kortlagðar. Framkvæmd er greining og mat á vinnuumhverfinu með tilliti til öryggis, vellíðunar og heilsu starfsmanna/nemenda ásamt samantekt á niðurstöðum áhættumatsins. Áhættuþættir eru dregnir fram og metnar líkur á að starfsmaður/nemandi verði fyrir heilsutjóni eða slysi á vinnustað. Áhættumatið er kerfisbundin greining á öllum þáttum vinnuumhverfisins og flokkun áhættuþátta með tilliti til alvarleika fyrir fólk á vinnustaðnum. Áhættumat leggur þannig grunn að markvissum aðgerðum sem lágmarka áhættur á sem hagkvæmastan hátt. Slíkt áhættumat getur til dæmis snúið að hættum í umhverfi vinnustaða eins og skóla þegar vinnuaðstaða þeirra er einnig utanhúss og snýr að hjólum og snjóþotum á skólalóðinni og hættum sem geta skapast af þeim og nánasta umhverfi þeirra eins og akstri ökutækja í grennd við skóla.
Afgreiðsla
Í svari frá skólastjórnendum Framhaldsskólans á Laugum þann 28. nóvember 2023 kom fram að lokið hefur verið við áætlun skólans um öryggi og heilbrigði í samræmi við tillögu Rannsóknarnefndar. Þá kom einnig fram að skólastjórnendur eru langt komnir með greiningu á áhættu og áfallaþoli, sem verður skilað að fullu fyrir áramót.