35. gr. lagaum RNSA - Rannsóknarnefnd skal gera tillögur um úrbætur í öryggismálum eftir því sem rannsókn slyss gefur tilefni til og beina tilmælum til viðeigandi aðila, innlendra sem erlendra, eftir því sem við á. Tillögurnar skal birta opinberlega. Þeir sem tilmælum er beint til skulu taka tilhlýðilegt tillit til þeirra og hrinda í framkvæmd ef við á. Skulu þeir án tafar og eigi síðar en innan þriggja mánaða frá því að tilmælin bárust gera nefndinni grein fyrir því hvernig brugðist hafi verið
Leita
23-071U015T01. Öryggisáætlun við framkvæmdir
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Hafnarfjarðarbæjar að við framkvæmdir sem eru á eða við akbraut þá sé tryggt að unnin sé öryggisáætlun sem verndar umferð óvarinna vegfarenda gegn umferð þungra ökutækja og henni sé fylgt eftir með viðeigandi aðgerðum.
Fram kemur í reglugerð um merkingu og aðrar öryggisráðstafanir nr. 492/2009 að veghaldari ber ábyrgð á veghaldi vegar og öllum þeim vegmerkingum og útbúnaði sem er til staðar í því vegakerfi sem hann hefur umsjón með og rekur.
Þá segir í sömu reglugerð að áður en framkvæmdir hefjast á og við veg skuli verktaki gera ítarlega öryggisáætlun þar sem lýst er nauðsynlegum öryggisráðstöfunum vegna framkvæmdanna. Þar komi meðal annars fram hvernig afmarka skuli vinnusvæði, hvernig merkingum á og við svæðið skuli háttað og hvort og hvernig skipuleggja skuli hjáleiðir. Þá skal verktaki bera öryggisáætlun undir veghaldara til samþykkis og skal samþykkt eintak öryggisáætlunar vera tiltækt á vinnusvæði og hjá lögreglu í viðkomandi lögsagnarumdæmi. Í þessu tilviki var umferð atvinnutækja um syðri hluta Ásvalla vegna byggingarframkvæmda á tveimur aðskildum byggingasvæðum blandað saman við umferð gangandi og hjólandi vegfarenda sem meðal annars voru á leið til og frá íþróttamiðstöð, sparkvöllum og sundlaug í nágrenninu með tengingu við íbúðarhverfi sunnan og vestan Ásvalla.
Afgreiðsla
Í bréfi dagsettu 11. apríl 2025 er nefndinni tilkynnt um að Hafnarfjarðarbær fallist á þær tillögur sem fram koma í skýrslu rannsóknarnefndar og að þegar hafi verið brugðist við þeim tillögum að hluta, sem koma þar fram.
23-071U015T02. Umferðaröryggisáætlun
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Hafnarfjarðarbæjar að uppfæra fyrirliggjandi umferðaröryggisáætlun og þar með framkvæmdaáætlun og forgangsverkefni sem tengjast umferðaröryggi í bæjarfélaginu.
Umferðaröryggisáætlun Hafnarfjarðarbæjar er til í drögum frá árinu 2018 með gildistíma frá 2018 til 2022. Með uppfærslu áætlunarinnar gæti gefist tækifæri á greiningum leiða óvarinna vegfarenda frá íþrótta- og tómstundastarfi auk uppfærslu skoðunar á stöðu leiða óvarinna vegfarenda frá skólum innan sveitarfélagsins. Í þessu slysi var óvarinn ungur vegfarandi á reiðhjóli á leið frá íþróttaiðkun.
Afgreiðsla
Í bréfi dagsettu 11. apríl 2025 er nefndinni tilkynnt um að Hafnarfjarðarbær fallist á þær tillögur sem fram koma í skýrslu rannsóknarnefndar og að þegar hafi verið brugðist við þeim tillögum að hluta, sem koma þar fram
24-002U002T01. Þéttari staðsetningar fyrstu viðbragðsaðila á Suðausturlandi
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa leggur til við sjúkrabílaþjónustu HSU að fjölga staðsetningum sjúkrabíla á Suðausturlandi allt árið í þeim tilgangi að stytta viðbragðstíma þeirra.
Í þessu slysi, við Skaftafell, leið talsvert langur tími þar til fyrsta sjúkrabifreið kom á vettvang en starfsstöðvar sjúkraflutninga HSU er sex talsins og telur allt viðbragðssvæði sjúkrabílaþjónustunnar um 480 km vegalengd á Suður- og Suðausturlandi. Aukin þéttni starfsstöðva á þessu svæði allt árið er mikilvæg til að auka lífslíkur þeirra sem lenda í alvarlegum slysum.
Sjúkrabílaþjónusta HSU var með starfsstöð í Skaftafelli yfir sumartímann árin 2023 og 2024 en Skaftafell er staðsett á svæði sjúkrabílaþjónustunnar þar sem lengst er á milli fastra starfsstöðva eða 200 km. Áætlað er að staðsetja sjúkrabifreið aftur við Skaftafell yfir sumartímann 2025. Sú staðsetning styttir til muna fyrstu viðbragðstíma sjúkrabíla á Suðausturlandi þegar slys verða.
Umferð sem fer um svæðið á vetrartíma er að meðaltali 770 bifreiðar á sólarhring og á sumartíma fer fjöldinn í 2000 bifreiðar á sólarhring. Tölfræði umferðarslysa sýnir þó að litlu færri umferðarslys verða að meðaltali yfir 8 mánuði vetrartíma (62%) en þegar umferðin er tæplega þreföld yfir 4 mánuði sumartíma (38%). Ætla má að akstursaðstæður eigi þar hlut að máli.
Afgreiðsla
24-007U004T01. Ákvæði um vanhæfismörk ökum. v. neyslu lyfja
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til innviðaráðuneytisins að setja í reglugerð með nánari hætti ákvæði um vanhæfismörk, það er hvenær ökumaður teljist vera óhæfur til að stjórna ökutæki vegna neyslu lyfja sbr. 6. mgr. 48. gr. umferðarlaga nr. 77/2019.
Undanfarið hafa komið inn á borð Rannsóknarnefndar samgönguslysa atvik þar sem ökumenn eru við akstur og greinast með slævandi lyf í blóði í lækningalegum skammti sem ávísað var af lækni. Á Íslandi hefur ekki verið gerð grein fyrir vanhæfismörkum vegna aksturs undir áhrifum slævandi lyfja en í flestum tilvikum kemur fram í leiðbeiningum með lyfjunum að ekki skuli aka á meðan meðferð stendur. Í Noregi hefur til dæmis verið farin sú leið að skilgreina mörk á styrk 20 mismunandi lyfja, sem rannsóknir sýna að geta haft áhrif á umferðaröryggi. Sambærilegar reglur vantar á Íslandi.
Afgreiðsla
24-007U004T02. Ákvæði um samræmingu á merkingum lyfja
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Lyfjastofnunar að hún beiti sér fyrir samræmingu á merkingum umbúða lyfja sem geta dregið úr hæfni til akstur og notkunar véla. Misjafnt er hvort rauður varúðarþríhyrningur sé á umbúðum slíkra lyfja.
Við rannsókn umrædds banaslyss kom í ljós að misræmi er á varúðarmerkingum á umbúðum lyfja. Lyf, sem eru varhugaverð gagnvart akstri, eru seld án þess að rauður viðvörunarþríhyrningur sé á umbúðunum þrátt fyrir að í fylgiseðli komi fram að akstur sé varhugaverður eða jafnvel að ekki skuli aka eða nota vélar eftir töku lyfsins. Á Íslandi hefur um langa tíð verið þekkt, og kennt í ökukennslu, að rauður þríhyrningur tákni að ekki megi aka bifreið. Samkvæmt upplýsingum frá Lyfjastofnun kemur þetta misræmi meðal annars til vegna mismunandi krafna á milli landa á viðbótaráletrunum fyrir umbúðir lyfja, en rauði þríhyrningurinn er hluti af sérkröfum sem Ísland gerir um áletranir. Lyf á íslenskum markaði eru oft í fjöllanda pakkningum og vegna smæðar markaðarins deilir Ísland oftar en ekki pakkningum með öðru landi. Lyfjastofnun hefur því gert fyrirvara um þessar merkingar á síðustu árum á þeim forsendum að vegna fjöllanda pakkninga séu þessi lyf ekki öll merkt rauðum varúðarþríhyrningi og því sé mikilvægt í öllum tilfellum að lesa fylgiseðilinn, en hann veitir notenda ávallt bestu upplýsingarnar.
Afgreiðsla
Aðgreining akstursátta
Tillaga í öryggisátt
Búið er að aðgreina akstursáttir að mestu á Vesturlandsvegi frá Ártúnsbrekku að Þingvallavegi. Einstaka vegkaflar á þessari leið eru þó ennþá með óaðgreindar akstursáttir þar á meðal vegkaflinn þar sem slysið átti sér stað. Rannsóknarnefnd samgönguslysa leggur til við veghaldara að aðgreina akstursáttir á Vesturlandsvegi á þessum stað.
Afgreiðsla
Í bréfi dags. 26. febrúar frá veghaldara kemur fram að veghaldari hafi lagt til að breikkun á vegkafla sem um ræðir og aðgreiningu akstursstefna hefjist á tímabili þeirrar fjögurra ára samgönguáætlunar sem nú er í undirbúningi.
Aðgreining akstursátta (1)
Tillaga í öryggisátt
Aðgreining akstursátta
Búið er að aðgreina akstursáttir á Reykjanesbraut frá Brunnhól vestan við Straumsvík að Hafnavegi. Kaflinn frá Hafnavegi að Rósaselstorgi er einbreiður og var umferð árið 2016 rúmlega 12 þúsund ökutæki á sólarhring, 2017 var umferð komin yfir 14 þúsund ökutæki á sólarhring. Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa er brýnt að aðgreina akstursáttir á Reykjanesbrautað fullu til að forða því að sambærileg slys verði. Leggur nefndin til við veghaldara að aðgreina akstursáttir á Reykjanesbraut.
Afgreiðsla
RNSA barst svar Vegagerðarinnar. Í svarinu kemur fram að Vegagerðin hafi gert ýmsar breytingar til að bæta umferðaröryggi á kaflanum milli Reykjanesbæjar og Rósaselstorgs. Byggð hafa verið tvö hringtorg, annars vegar við Keflavíkurveg og hins vegar við Aðalgötu. Einnig hafi hraði verið tekinn niður í 70 km/klst síðla árs 2015. Vegagerðin tekur undir með nefndinni með nauðsyn þess að aðgreina akstursáttir en hversu fljótt verður hægt að ráðast í þær framkvæmdir ráðist af fjárveitingum.
Akstur við erfiðar aðstæður
Tillaga í öryggisátt
Á undanförnum árum hefur ökunám tekið miklum breytingum. Ökunámið hefur lengst og ýmsar nýungar verið teknar upp, s.s. æfingarakstur og námskeið í ökuskóla. Alls eru námskeiðin í ökuskóla orðin þrjú. Þriðja námskeiðið í ökuskóla fer fram í ökugerði, helst undir lok námsins. Þar fá nemendur að kynnast hættulegum akstursskilyrðum, hvernig aksturseiginleikar breytast þegar veggrip minnkar og hvernig á að forðast að bifreið fari að skríða til.
Í 11. gr. reglugerðar um ökuskírteini nr. 830/2011 er umsækjendum um almenn ökuréttindi (B- flokk) gert skylt að sækja fyrrnefnt námskeið áður en ökuprófi er lokið. Hins vegar hefur uppbygging á ökugerðum tafist fyrir æfingarbrautir á Austurlandi, Vesturlandi og Vestfjörðum. Ökunemar, búsettir á þessum svæðum, fá af þeim sökum undanþágu frá því að taka ökuskóla þrjú áður en þeir fá bráðabirgðaskírteini. Þeir þurfa hins vegar að ljúka námskeiðinu áður en þeir fá fullnaðarskírteini afhent. Ökumaðurinn í því slysi sem hér er fjallað um hafði ekki lokið ökuskóla þrjú.
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Samgöngu- og sveitastjórnarráðuneytisins að gera ráðstafanir til þess að hægt sé að fella endanlega niður ákvæði til bráðabirgða um undanþágu frá þjálfun í ökugerði í reglugerð um ökuskírteini nr. 830/2011 með síðari breytingum.
Afgreiðsla
RNSA barst svar frá Samgöngu- og sveitastjórnarráðuneytinu með bréfi dagsett 31. ágúst 2018.
Þar kom m.a. fram að stefnt væri að framlagningu grumvarps um heildarendurskoðun umferðarlaga þar sem nánari ákvæðum um þjálfun í ökugerði verði bætti við umferðarlög. Þá yrði gert ráð fyrir því að ráðherra setji nánari akvæði í reglugerð í kjölfarið.
RNSA sendi svarbréf til ráðuneytisins dagsett þann 4. október 2018
Í svari RNSA kom fram að nefndin teldi svar ráðuneytisins ekki fullnægjandi þar sem viðbrögð ráðuneytisins væru háð samþykkt umferðarlaga sem háð væri óvissu og ekki lægi fyrir hvernig ráðuneytis hyggðist útfæra kröfu um þjálfun í ökugerði yrðu lögin samþykkt
Áhættugreining aðgerða
Tillaga í öryggisátt
Enginn skyldi aka bifreið langar leiðir eftir næturflug til landsins. Vegna þessa slyss beinir Rannsóknarnefnd samgönguslysa þeirri tillögu til Almannavarna að gæta sérstaklega að því að í leiðbeiningum um sóttvarnir sé mælt fyrir um nauðsyn hvíldar áður en lagt er upp í ferðalög á bifreiðum eftir næturflug til landsins. Mikilvægt er að benda á hvíldaraðstöðu eftir flug og kynna vandlega upplýsingar þar um.
Rannsóknarnefnd samgönguslysa hefur rannsakað nokkur banaslys undanfarin ár þar sem orsök er rakin til þess að ökumaður fer þreyttur í langferð eftir næturflug. Í þessu slysi komu aðilar með flugi til landsins um nóttina áður en þeir lögðu upp í langt ferðalag vestur á firði. Líklegt er að farþegar sem koma úr næturflugi séu almennt þreyttir og svefnvana. Við rannsókn RNSA á þessu slysi bárust ábendingar um að ferðalöngum sem komu til landsins hafi á þeim tíma verið ráðlagt að fara beint þangað sem þeir hugðust dvelja í skyldubundinni sóttkví.
Við aðstæður eins og komu upp vegna COVID-19 faraldursins þarf sérstaklega að gæta að því að fólki sé ekki gert að aka þreytt heldur sé kynnt aðstaða til hvíldar með aðgengi að nauðsynlegri þjónustu.
Afgreiðsla
Í svari frá Almannavörnum var RNSA tilkynnt að unnið verði að endurbótum á verkferlum með tilliti til tillögu nefnarinnar.
Áhættumat og öryggis- og heilbrigðisáætlun
Tillaga í öryggisátt
Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa eru öryggis- og heilbrigðisáætlanir mikilvægt verkfæri til að sporna gegn vinnuslysum og óhöppum. Beinir nefndin þeirri tillögu til eiganda hópbifreiðarinnar að gera áhættumat og öryggis- og heilbrigðisáætlun.
Í lögum nr. 46/1980 um aðbúnað, hollustuhætti og öryggi á vinnustöðum er atvinnurekanda gert skylt að gera skriflega áætlun um öryggi og heilbrigði á vinnustað. Í því felst m.a. gerð hættumats og fleira. Samkvæmt 41. grein laganna er vinnustaður umhverfi innan- eða utanhúss, þar sem starfsmaður hefst við eða þarf að fara um vegna starfa sinna. Að mati nefndarinnar er mikilvægt að slíkar áætlanir taki til ökutækja sem notuð eru í atvinnustarfsemi, settir séu staðlar um ástand þeirra og akstursleiðir áhættumetnar. Við eftirgrennslan hafði eigandi hópbifreiðarinnar ekki unnið öryggis- og heilbrigðisáætlun innan fyrirtækisins.
Afgreiðsla
Rekstraraðili hefur hætt starfssemi. Ekki er gert ráð fyrir svörum.