35. gr. lagaum RNSA - Rannsóknarnefnd skal gera tillögur um úrbætur í öryggismálum eftir því sem rannsókn slyss gefur tilefni til og beina tilmælum til viðeigandi aðila, innlendra sem erlendra, eftir því sem við á. Tillögurnar skal birta opinberlega. Þeir sem tilmælum er beint til skulu taka tilhlýðilegt tillit til þeirra og hrinda í framkvæmd ef við á. Skulu þeir án tafar og eigi síðar en innan þriggja mánaða frá því að tilmælin bárust gera nefndinni grein fyrir því hvernig brugðist hafi verið
Leita
23-066U013T01. Skráningarskylda vinnuvéla
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til eiganda/umráðamanns vinnuvélarinnar að tryggja að allar skráningarskyldar vinnuvélar hans, sem eru í akstri á opinberum vegum, séu rétt skráðar.
Umrædd vinnuvél var ekki skráð í ökutækjaskrá, sbr. reglugerð um skráningu ökutækja nr. 751/2003 með áorðnum breytingum, þrátt fyrir að vera notuð í almennri umferð. Samkvæmt umferðarlögum nr. 77/2019 með síðari breytingum ber eigandi (umráðamaður) ábyrgð á skráningu þess í ökutækjaskrá og að skráningarmerki sé sett á það áður en það er notað í almennri umferð.
Afgreiðsla
23-066U13T02. Öryggisúttekt á gatnamótunum
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til veghaldara að framkvæma öryggisúttekt á gatnamótum Vonarstrætis og Lækjargötu.
Talsverð umferð allra vegfarendahópa er um gatnamót Lækjargötu og Vonarstrætis. Aðstæður eru þröngar fyrir ökumenn stórra ökutækja að taka hægri beygjur á þessum gatnamótum. Einnig getur sýn ökumanna við vinstri beygju af Vonarstræti verið takmörkuð.
Afgreiðsla
23-066U13T03 Yfirfara verklag um skoðanir og skráningar vinnuvéla
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Vinnueftirlitsins og Samgöngustofu að yfirfara verklag um skoðanir og skráningar á vinnuvélum sem eru notaðar í almennri umferð.
Hlutverk Vinnueftirlitsins er að skoða og skrá vinnuvélar. Samningur er á milli Samgöngustofu og Vinnueftirlits um skráningar á vinnuvélum í ökutækjaskrá sem notaðar eru í almennri umferð. Við rannsókn slyssins kom í ljós að skráningum þeirra vinnuvéla sem skráðar eru í ökutækjaskrá var áfátt. Vinnueftirlitið sendir slíkar upplýsingar til Samgöngustofu en ökutækjaskrá er á ábyrgð hennar. Þá er það á ábyrgð eigenda/umráðamanns vinnuvélar að skrá hana í ökutækjaskrá, eigi að nota hana í almennri umferð.
Afgreiðsla
24-002U002T01. Þéttari staðsetningar fyrstu viðbragðsaðila á Suðausturlandi
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa leggur til við sjúkrabílaþjónustu HSU að fjölga staðsetningum sjúkrabíla á Suðausturlandi allt árið í þeim tilgangi að stytta viðbragðstíma þeirra.
Í þessu slysi, við Skaftafell, leið talsvert langur tími þar til fyrsta sjúkrabifreið kom á vettvang en starfsstöðvar sjúkraflutninga HSU er sex talsins og telur allt viðbragðssvæði sjúkrabílaþjónustunnar um 480 km vegalengd á Suður- og Suðausturlandi. Aukin þéttni starfsstöðva á þessu svæði allt árið er mikilvæg til að auka lífslíkur þeirra sem lenda í alvarlegum slysum.
Sjúkrabílaþjónusta HSU var með starfsstöð í Skaftafelli yfir sumartímann árin 2023 og 2024 en Skaftafell er staðsett á svæði sjúkrabílaþjónustunnar þar sem lengst er á milli fastra starfsstöðva eða 200 km. Áætlað er að staðsetja sjúkrabifreið aftur við Skaftafell yfir sumartímann 2025. Sú staðsetning styttir til muna fyrstu viðbragðstíma sjúkrabíla á Suðausturlandi þegar slys verða.
Umferð sem fer um svæðið á vetrartíma er að meðaltali 770 bifreiðar á sólarhring og á sumartíma fer fjöldinn í 2000 bifreiðar á sólarhring. Tölfræði umferðarslysa sýnir þó að litlu færri umferðarslys verða að meðaltali yfir 8 mánuði vetrartíma (62%) en þegar umferðin er tæplega þreföld yfir 4 mánuði sumartíma (38%). Ætla má að akstursaðstæður eigi þar hlut að máli.
Afgreiðsla
24-007U004T01. Ákvæði um vanhæfismörk ökum. v. neyslu lyfja
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til innviðaráðuneytisins að setja í reglugerð með nánari hætti ákvæði um vanhæfismörk, það er hvenær ökumaður teljist vera óhæfur til að stjórna ökutæki vegna neyslu lyfja sbr. 6. mgr. 48. gr. umferðarlaga nr. 77/2019.
Undanfarið hafa komið inn á borð Rannsóknarnefndar samgönguslysa atvik þar sem ökumenn eru við akstur og greinast með slævandi lyf í blóði í lækningalegum skammti sem ávísað var af lækni. Á Íslandi hefur ekki verið gerð grein fyrir vanhæfismörkum vegna aksturs undir áhrifum slævandi lyfja en í flestum tilvikum kemur fram í leiðbeiningum með lyfjunum að ekki skuli aka á meðan meðferð stendur. Í Noregi hefur til dæmis verið farin sú leið að skilgreina mörk á styrk 20 mismunandi lyfja, sem rannsóknir sýna að geta haft áhrif á umferðaröryggi. Sambærilegar reglur vantar á Íslandi.
Afgreiðsla
24-007U004T02. Ákvæði um samræmingu á merkingum lyfja
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Lyfjastofnunar að hún beiti sér fyrir samræmingu á merkingum umbúða lyfja sem geta dregið úr hæfni til akstur og notkunar véla. Misjafnt er hvort rauður varúðarþríhyrningur sé á umbúðum slíkra lyfja.
Við rannsókn umrædds banaslyss kom í ljós að misræmi er á varúðarmerkingum á umbúðum lyfja. Lyf, sem eru varhugaverð gagnvart akstri, eru seld án þess að rauður viðvörunarþríhyrningur sé á umbúðunum þrátt fyrir að í fylgiseðli komi fram að akstur sé varhugaverður eða jafnvel að ekki skuli aka eða nota vélar eftir töku lyfsins. Á Íslandi hefur um langa tíð verið þekkt, og kennt í ökukennslu, að rauður þríhyrningur tákni að ekki megi aka bifreið. Samkvæmt upplýsingum frá Lyfjastofnun kemur þetta misræmi meðal annars til vegna mismunandi krafna á milli landa á viðbótaráletrunum fyrir umbúðir lyfja, en rauði þríhyrningurinn er hluti af sérkröfum sem Ísland gerir um áletranir. Lyf á íslenskum markaði eru oft í fjöllanda pakkningum og vegna smæðar markaðarins deilir Ísland oftar en ekki pakkningum með öðru landi. Lyfjastofnun hefur því gert fyrirvara um þessar merkingar á síðustu árum á þeim forsendum að vegna fjöllanda pakkninga séu þessi lyf ekki öll merkt rauðum varúðarþríhyrningi og því sé mikilvægt í öllum tilfellum að lesa fylgiseðilinn, en hann veitir notenda ávallt bestu upplýsingarnar.