35. gr. lagaum RNSA - Rannsóknarnefnd skal gera tillögur um úrbætur í öryggismálum eftir því sem rannsókn slyss gefur tilefni til og beina tilmælum til viðeigandi aðila, innlendra sem erlendra, eftir því sem við á. Tillögurnar skal birta opinberlega. Þeir sem tilmælum er beint til skulu taka tilhlýðilegt tillit til þeirra og hrinda í framkvæmd ef við á. Skulu þeir án tafar og eigi síðar en innan þriggja mánaða frá því að tilmælin bárust gera nefndinni grein fyrir því hvernig brugðist hafi verið
Leita
Áhættumat og öryggis- og heilbrigðisáætlun
Tillaga í öryggisátt
Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa eru öryggis- og heilbrigðisáætlanir mikilvægt verkfæri til að sporna gegn vinnuslysum og óhöppum. Beinir nefndin þeirri tillögu til eiganda hópbifreiðarinnar að gera áhættumat og öryggis- og heilbrigðisáætlun.
Í lögum nr. 46/1980 um aðbúnað, hollustuhætti og öryggi á vinnustöðum er atvinnurekanda gert skylt að gera skriflega áætlun um öryggi og heilbrigði á vinnustað. Í því felst m.a. gerð hættumats og fleira. Samkvæmt 41. grein laganna er vinnustaður umhverfi innan- eða utanhúss, þar sem starfsmaður hefst við eða þarf að fara um vegna starfa sinna. Að mati nefndarinnar er mikilvægt að slíkar áætlanir taki til ökutækja sem notuð eru í atvinnustarfsemi, settir séu staðlar um ástand þeirra og akstursleiðir áhættumetnar. Við eftirgrennslan hafði eigandi hópbifreiðarinnar ekki unnið öryggis- og heilbrigðisáætlun innan fyrirtækisins.
Afgreiðsla
Rekstraraðili hefur hætt starfssemi. Ekki er gert ráð fyrir svörum.
Vinnufyrirkomulag ökumanna hópbifreiða
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Samgöngu- og sveitarstjórnarráðuneytisins að taka til skoðunar hvort rétt sé að banna að daglegur aksturstími sé aukinn beint eftir skertan hvíldartíma og jafnframt banna að hvíldartími sé skertur strax eftir að daglegur aksturstími var aukinn, skv. 6 og 10. gr. reglugerðar um aksturs- og hvíldartíma ökumanna, notkun ökurita og eftirlit nr. 605/2010 með síðar breytingum, þar sem nú er ekkert í reglugerðinni sem kemur í veg fyrir að dagarnir sem má auka aksturstíma og skerða hvíldartíma séu samfelldir.
Dagsferð frá höfuðborgarsvæðinu að Jökulsárlóni tekur að jafnaði um 13 til 15 klst, en aksturstími er um 10 klst. Ef slíkar ferðir eru skipulagðar með þeim hætti að einungis einum ökumanni sé ætlað að aka alla leið má lítið út af bregða til þess að ökumaður brjóti ekki gegn ákvæðum reglugerðar um aksturs- og hvíldartíma. Vinnudagurinn verður einnig langur sem eykur líkur á að ökuhæfni skerðist og er umferðaröryggi þar með teflt í tvísýnu. Í þessu tilfelli var hvíldartími ökumanns nóttina áður að auki lítill. Að mati nefndarinnar fer skertur hvíldartími og langur vinnudagur daginn eftir ekki vel saman.
Eigandi hópbifreiðarinnar breytti skipulaginu eftir slysið á þann veg að tveir ökumenn skipta akstrinum á milli sín fyrir þessa tilteknu leið.
Afgreiðsla
Í umsögn sem nefndinni barst með bréfi dagsettu 26. mars 2019 kom fram að mati samgöngu- og sveitarstjórnarráðuneytisins er ekki ástæða að svo stöddu að gera breytingar á reglugerð nr. 605/2010 um aksturs- og hvíldartíma ökumanna, notkun ökurita og eftirlit. Ráðuneytið óskaði eftir áliti Samgöngustofu um tillöguna. Samgöngustofa telur ekki rétt að breyta reglugerðinni m.v. tillögu nefndarinnar enda sé reglugerðin í samræmi við ákvæði Evrópureglugerðar sem talin er tryggja viðunandi hvíld ökumanna. Ráðuneytið metur það svo að ríkari kröfur á hvíldartíma og skerðing á aksturstíma myndi ganga lengra en Evrópureglugerð nr 561/2010 heimili aðildarríkjum.
Samgöngustofa mælti þó með því að óskað væri eftir umsögn vegaeftirlits lögreglu. Ráðuneytið mun óska eftir umsögn vegaeftirliti lögreglu og setja málið á dagskrá umferðaröryggisráðs. Ef viðbrögð verði þannig að ráðuneytið telji þörf á endurskoðun á afstöðu þessari mun RNSA verða upplýst um það.
Merkingar og aðgengi áningarstaða
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til veghaldara að yfirfara verklagsreglur um merkingar áningarstaða á umferðarmiklum þjóðvegum.
Víða hafa verið útbúin bílastæði við áhugaverða áningarstaði til að mæta þörfum ferðamanna og koma í veg fyrir að þeir stöðvi ökutæki á vegi og skapi þannig hættu og óþarfa tafir fyrir aðra vegfarendur. Merking fyrir þennan stað er í 500 metra fjarlægð og svo var annað merki norðan við veginn við áningarstaðinn. Áningarstaðir sem þessi eru mikið notaðir af ferðamönnum sem eru ekki staðkunnugir og að mati nefndarinnar er mikilvægt að aðkoma að þeim sé vel merkt, t.d. með stefnuör og merkingum sem sjást úr góðri fjarlægð. Í kennslubókinni Akstur og umferð sem notuð er við kennslu í ökunámi kemur fram, að miðað skuli við að gefa stefnuljós í 3 – 5 sekúndur áður en breytt er um stefnu innan þéttbýlis, en í dreifbýli þurfi að gefa stefnuljós fyrr sökum meiri hraða. Svo ökumaður geti gefið stefnuljós í 5 sekúndur á umferðarhraða á bundu slitlagi í dreifbýli þarf honum að vera beygjan ljós í að minnsta kosti 100 metra fjarlægð.
Afgreiðsla
Í svarbréfi Vegagerðarinnar til nefndarinnar kemur fram að sett hafa verið undirmerkin vísun til staðar áfram og til hægri eða vinstri beggja vegna við áningarstaðinn. Í kjölfarið var ákveðið að gera áætlun um endurbætur, eftir því sem við á, og þá fyrst horft til þeirra vega þar sem umferðin er mest.
Ökuréttindi og ökutækjaskrá
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Samgöngu- og sveitarstjórnarráðuneytisins að taka til skoðunar, hvort og þá hvernig megi koma í veg fyrir að einstaklingar sem ekki hafa aflað sér ökuréttinda eða hafa verið sviptir ökuréttindum ævilangt séu skráðir eigendur að ökutækjum án athugasemda.
Ökumaður bifhjólsins í þessu slysi hafði ítrekað gerst brotlegur við umferðarlög og var sviptur ökuréttindum ævilangt þegar slysið átti sér stað. Við rannsókn málsins kom í ljós að hann hafði eignast bifhjólið þann 9.5.2017, eða 15 dögum fyrir slysið. Hann hafði áður almenn ökuréttindi en aldrei réttindi til að aka bifhjóli. Í 13. gr. reglugerðar um skráningu ökutækja nr. 751/2003 með síðari breytingum kemur fram að lögregla skal taka skráningarmerki af ökutæki ef ákveðin skilyrði eru fyrir hendi, s.s. vanræksla á skoðunarskyldu eða þegar fullnægjandi vátrygging er ekki fyrir hendi. Ekki er gerð krafa um að eigandi eða umráðamaður ökutækis skuli hafa gild réttindi til þess að aka ökutækinu. Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa þarf að taka til skoðunar hvort og þá hvernig megi koma í veg fyrir að einstaklingar sem ekki hafa aflað sér ökuréttinda eða hafa verið sviptir ökuréttindum ævilangt séu skráðir eigendur að ökutækjum án athugasemda.
Afgreiðsla
Ekki hefur verið brugðist við þessari tillögu í öryggisátt.
Könnun á styrkleika á stýrisbúnaði
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til framleiðanda að gera viðeigandi ráðstafanir til að rannsaka hvort steypugalli geti verið í stýri sambærilegra bifreiða og grípa til viðeigandi ráðstafana ef sá möguleiki er fyrir hendi.
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til umboðsaðila Nissan á Íslandi að upplýsa framleiðanda um tillögur nefndarinnar.
Afgreiðsla
Framleiðandi tók stýrið til rannsóknar og niðurstaða hennar er að dökkir fletir sem greindust í brotinu séu einhverskonar mengun eða aðskotaefni af lífrænum toga en ekki hluti málms með hærra súrefnisinnihaldi.
Frekari rannsókna yrði þörf til þess að útiloka algjörlega málmsteypugalla.
Styrkur sæta og sætafesta
Tillaga í öryggisátt
Styrkur sæta og sætafesta
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir til Samgöngustofu að yfirfara reglur um breytingu á sætaskipan og fjölda farþegasæta í bifreiðum þannig að fyrirbyggja megi að óvottuð sæti og festingar séu settar í bifreiðar. Nefndin bendir enn fremur á að yfirfara þurfi reglur umfestingar öryggisbelta. Mikilvægt er að huga að því að festingar öryggisbelta séu nægjanlega sterkar og rétt staðsettar þegar sætaskipan er breytt.
Rannsókn nefndarinnar hefur leitt í ljós að fleiri bifreiðar eru í umferð útbúnar farþegabekkjum sem festir eru með sambærilegum hætti og í Toyota bifreiðinni í þessu slysi. Nefndin beinir því til Samgöngustofu að taka til skoðunar hvernig hægt sé að tryggja úrbætur á sambærilegum sætafestum í öðrum bifreiðum í umferð.
Rannsókn málsins leiddi í ljós að sætafestur bekkjanna tveggja í Toyota bifreiðinni fyrir aftan ökumann voru smíðaðar hér á landi og án vottunar. Sætafesturnar voru að mati nefndarinnar ófullnægjandi. Styrkur þeirra var ekki nægur sem orsakaði að þær gáfu sig og bognuðu með þeim afleiðingum að áverkar farþeganna urðu mjög sennilega meiri en ef sætafesturnar hefðu haldið. Í 8. gr. reglugerðar um gerð og búnað ökutækja kemur fram að styrkur sæta og sætisfesta telst vera fullnægjandi ef ákvæði EBE tilskipunar nr. 74/408 með síðari breytingum eru uppfyllt. Í skoðunaratriði 347 í skoðunarhandbók ökutækja er eigendum ökutækja gert að fara með bifreið í breytingaskoðun ef sætafjölda ber ekki saman við skráðan fjölda en ekki kemur fram í stoðriti að gerð sé krafa um að framvísa vottorði um fullnægjandi styrk og frágang.
Afgreiðsla
Í svarbréfi Samgöngustofu (SGS) til nefndarinnar er tilkynnt um að SGS mun yfirfara reglur um breytingu á sætaskipan og fjölda farþegasæta í bifreiðum þ.a. fyrirbyggja megi að óvottuð sæti og festingar séu settar í ökutæki. Einnig verða reglur yfirfarnar og tekið til skoðunar hvort banna eigi ísetningar á óvottuðum sætum og sætafestum ásamt festum fyrir öryggisbelti.
SGS mun einnig í samráði við skoðunarstofur uppfæra skoðunarhandbók í samræmi við reglugerð um gerð og búnað ökutækja og senda skoðunarstofum sérstakar og ítarlegar leiðbeiningar varðandi hvað og hvernig á að skoða sæti og fl. SGS tilkynnir nefndinni einnig í bréfinu að hafin er vinna við að greina hversu mörg ökutæki eru í notkun þar sem um er að sætum hefur verið fjölgað og hvort setja eigi athugasemd í ökutækjaskrá við þau ökutæki svo þau verði skoðuð sérstaklega við aðalskoðun.
Burðarþyngd hjólbarða
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu í öryggisátt til bílaleigunnar, eiganda Nissan bifreiðarinnar, að gera ráðstafanir til þess að bifreiðar í hans eigu séu búnar hjólbörðum sem uppfylla kröfur framleiðanda um burðarþyngd.
Afgreiðsla
Engin svör bárust við tillögunni.
Úttekt á þjóðveginum skammt frá Höfðabrekku
Tillaga í öryggisátt
Vegagerðin láti framkvæma úttekt á þjóðveginum þar sem hann liggur yfir varnargarð á slysstaðnum í þeim tilgangi að meta hvort hámarkshraði sé að minnsta kosti jafn eða lægri en hönnunarhraði að teknu tilliti til útsýnis fram veginn á þessum stað.
Í framhaldi af úttekt verði gerðar viðeigandi ráðstafanir með merkingum, breytingum á hraða eða leiðbeinandi hraða ef þörf krefur.
Afgreiðsla
Veghaldari hefur tilkynnt RNSA að framkvæmd verði úttekt á slysstað og í framhaldi gerðar ráðstafanir út frá niðurstöðu úttektarinnar. Til viðbótar hefur verið ákveðið að athuga hvort hægt sé að bæta efni utan í veginn, vestan blindhæðarinnar, til þess að auka öryggi á þessum stað.
Reglur um mat á andlegu og líkamlegu hæfi
Tillaga í öryggisátt
Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa eru ákvæði í reglugerð um ökuskírteini sem hefðu sennilega getað komið í veg fyrir þetta slys, ef þeim væri framfylgt. Beinir nefndin því til Samgöngustofu að setja strax reglur um hvernig meta skuli hvort umsækjendur um ökuskírteini fullnægi III. viðauka um andlegt og líkamlegt heilbrigði eins og kveðið er á um í 3. gr. reglugerðar um ökuskírteini nr. 830/2011 með síðari breytingum.
Í 3. gr. reglugerðar um ökuskírteini nr. 830/2011 með síðari breytingum kemur fram að Samgöngustofa skuli setja reglur um hvernig meta skuli hvort umsækjandi um ökuskírteini fullnægi skilyrðum í III. viðauka um andlegt og líkamlegt heilbrigði. Þessar reglur hafa ekki verið settar. Að mati nefndarinnar er mikilvægt að framfylgja þessu ákvæði með reglusetningu svo auðvelda megi læknum að uppfylla þær skyldur sem á herðar þeirra eru lagðar við mat á umsækjendum um ökuskírteini og endurnýjun ökuleyfis. Bendir nefndin jafnframt á að í III. viðauka eru mismunandi heilbrigðiskröfur gerðar eftir því hvort umsækjandi er að sækja um eða endurnýja aukin ökuréttindi eða almenn. Að mati nefndarinnar ætti að taka umsókn um aukin ökuréttindi sérstaklega fyrir í fyrrnefndum reglum. Nefndin ítrekar einnig fyrri tillögu nefndarinnar að útbúa nýtt vottorðseyðublað fyrir veitingu og endurnýjun ökuréttinda.
Undirliggjandi sjúkdómur sem ökumaðurinn var haldinn var þekkt ástand þegar hann sótti um endurnýjun ökuréttinda fyrir nokkrum árum. Nefndin bendir á að í viðauka III í framangreindri reglugerð er fjallað um að endurnýjun ökuskírteina geti verið háð reglulegu endurmati þegar hætta er á að undirliggjandi sjúkdómur umsækjanda versni, þ.e. ökuhæfi skerðist. Að mati nefndarinnar átti þetta ákvæði við í þessu máli og hefði reglulegt endurmat á ökuhæfni ökumannsins átt að fara fram áður en slysið gerðist.
Afgreiðsla
Samgöngustofa hefur brugðist við tillögunni með bréfi dagsettu 14. apríl 2020 þar sem RNSA er tilkynnt um að hafin sé vinna við að setja reglur um hvernig meta skuli hvort umsækendur um ökuskírteini fullnægi skilyrðum sem sett eru í II viðauka reglugerðar um ökuskírteini. Einnig kom fram í bréfinu að vinna sé hafin við að útbúa nýtt vottorðseyðublað.
Hættulegt vegumhverfi
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til veghaldara að framkvæma öryggisúttekt á Ólafsfjarðarvegi og vinna að úrbótum til að bæta umferðaröryggi á veginum.
Beggja vegna Ólafsfjarðarvegar við ræsið þar sem slysið varð eru hættur í vegumhverfinu. Hátt fall er fram af veginum og brattir fláar inn á afleggjara bæði til austurs og vesturs. Beinir nefndin því til veghaldara að gera öryggisúttekt á veginum og skoða með hvaða hætti er hægt að bæta öryggi vegfarenda á þessum stað. Bendir nefndin á að alls hafa orðið sex banaslys á Ólafsfjarðarvegi frá 2009. Fullt tilefni er til að taka þennan veg til sérstakrar skoðunar.
Afgreiðsla
Veghaldari hefur framkvæmt öryggisúttekt á Ólafsfjarðarvegi, þeas á þeim köflum hans sem liggja utan þéttbýlis. Víða þarf að laga umhverfi vegaris miðað við núgildandi veghönnunarreglur. Þegar hefur verið gripið til aðgerða á nokkrum stöðum, t.d. með lengingu ræsa og lagfæringu fláa við Hvamm, bættum hálkuvörunum við Krossa og uppsetningu vegriðs við Hrísatjörn, milli Skíðadalsvegar og Svarfaðardalsvegar, en mikið verk er enn óunnið. Veghaldari mun halda áfram lagfæringum á umhverfi Ólafsfjarðarvegar eftir því sem kostur er og fjárveitingar leyfa.