35. gr. lagaum RNSA - Rannsóknarnefnd skal gera tillögur um úrbætur í öryggismálum eftir því sem rannsókn slyss gefur tilefni til og beina tilmælum til viðeigandi aðila, innlendra sem erlendra, eftir því sem við á. Tillögurnar skal birta opinberlega. Þeir sem tilmælum er beint til skulu taka tilhlýðilegt tillit til þeirra og hrinda í framkvæmd ef við á. Skulu þeir án tafar og eigi síðar en innan þriggja mánaða frá því að tilmælin bárust gera nefndinni grein fyrir því hvernig brugðist hafi verið
Leita
Veðurfréttir
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til RÚV að yfirfara verklag við gerð veðurkorta.
Við rannsókn málsins kom fram að ökumaðurinn hafði horft á veðurfréttirnar í seinni kvöldfréttatíma á RÚV rétt fyrir slysið. Á veðurkortinu sem sýnt var þar voru gular vindaviðvaranir birtar yfir Suðausturlandi en vindur var birtur sem norðvestan 9 til 10 m/s á hafsvæðinu suður af spásvæðinu. Vindhraðatölur sem birtast á veðurkortinu gefa til kynna spá um vindhraða á þeim stað þar sem þær eru settar. Hins vegar var í vindaspá sem Veðurstofa Íslands gaf út morguninn fyrir slysið fyrir Suðausturland gert ráð fyrir að vindur yrði á bilinu 18 til 25 m/s.
Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa getur þessi framsetning skapað misskilning hjá áhorfendum.
Afgreiðsla
Stuðningur við innleiðingu nýs vottorðseyðublaðs
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til innviðaráðuneytisins að styðja Samgöngustofu við þróun og innleiðingu á nýju eyðublaði um læknisvottorð sem snýr að því mati hvort umsækjendur um ökuskírteini fullnægi III. viðauka um andlegt og líkamlegt heilbrigði eins og kveðið er á um í 3. gr. reglugerðar um ökuskírteini nr. 830/2011 með síðari breytingum, og leita í því skyni, ef þörf er á, aðstoðar annarra ráðuneyta og undirstofnana þeirra.
Drög að nýju vottorðseyðublaði vegna læknisskoðunar fyrir veitingu eða endurnýjun ökuréttinda hafa verið í vinnslu hjá Samgöngustofu. Gildandi vottorðseyðublað er áratuga gamalt og þarfnast endurnýjunar. Að mati nefndarinnar er mikilvægt að innviðaráðuneytið styðji Samgöngustofu við þróun og framkvæmd á innleiðingarferli á nýju vottorðseyðublaði og sjái til þess að stofnunin fái þann stuðning sem hún þarf við verkefnið, m.a. frá öðrum ráðuneytum og undirstofnunum þeirra.
Afgreiðsla
23-043U007T3. Reglugerð um notkun öryggis- og verndarbúnaðar
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Innviðaráðuneytisins að setja í reglugerð ákvæði um flokkun, gerð og notkun öryggis- og verndarbúnaðar óvarinna vegfarenda sbr. 4. mgr. 79. gr. umferðarlaga nr. 77/2019, með síðari breytingum.
Ákvæði 78. og 79. gr. umferðarlaga fjalla takmarkað um öryggis- og verndarbúnað við akstur bifhjóla og torfærutækja. RNSA telur þörf á ítarlegri reglugerðarákvæðum um hlífðarbúnað óvarinna vegfarenda annarra en gangandi.
Afgreiðsla
23-066U013T01. Skráningarskylda vinnuvéla
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til eiganda/umráðamanns vinnuvélarinnar að tryggja að allar skráningarskyldar vinnuvélar hans, sem eru í akstri á opinberum vegum, séu rétt skráðar.
Umrædd vinnuvél var ekki skráð í ökutækjaskrá, sbr. reglugerð um skráningu ökutækja nr. 751/2003 með áorðnum breytingum, þrátt fyrir að vera notuð í almennri umferð. Samkvæmt umferðarlögum nr. 77/2019 með síðari breytingum ber eigandi (umráðamaður) ábyrgð á skráningu þess í ökutækjaskrá og að skráningarmerki sé sett á það áður en það er notað í almennri umferð.
Afgreiðsla
23-066U13T02. Öryggisúttekt á gatnamótunum
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til veghaldara að framkvæma öryggisúttekt á gatnamótum Vonarstrætis og Lækjargötu.
Talsverð umferð allra vegfarendahópa er um gatnamót Lækjargötu og Vonarstrætis. Aðstæður eru þröngar fyrir ökumenn stórra ökutækja að taka hægri beygjur á þessum gatnamótum. Einnig getur sýn ökumanna við vinstri beygju af Vonarstræti verið takmörkuð.
Afgreiðsla
23-066U13T03 Yfirfara verklag um skoðanir og skráningar vinnuvéla
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Vinnueftirlitsins og Samgöngustofu að yfirfara verklag um skoðanir og skráningar á vinnuvélum sem eru notaðar í almennri umferð.
Hlutverk Vinnueftirlitsins er að skoða og skrá vinnuvélar. Samningur er á milli Samgöngustofu og Vinnueftirlits um skráningar á vinnuvélum í ökutækjaskrá sem notaðar eru í almennri umferð. Við rannsókn slyssins kom í ljós að skráningum þeirra vinnuvéla sem skráðar eru í ökutækjaskrá var áfátt. Vinnueftirlitið sendir slíkar upplýsingar til Samgöngustofu en ökutækjaskrá er á ábyrgð hennar. Þá er það á ábyrgð eigenda/umráðamanns vinnuvélar að skrá hana í ökutækjaskrá, eigi að nota hana í almennri umferð.
Afgreiðsla
24-002U002T01. Þéttari staðsetningar fyrstu viðbragðsaðila á Suðausturlandi
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa leggur til við sjúkrabílaþjónustu HSU að fjölga staðsetningum sjúkrabíla, með menntuðum og þjálfuðum sjúkraflutningamönnum, á Suðausturlandi allt árið í þeim tilgangi að stytta viðbragðstíma og auka möguleika til lífsbjargandi inngripa á vettvangi alvarlegra slysa.
Í þessu slysi, við Skaftafell, leið talsvert langur tími (44 mínútur) þar til fyrsta sjúkraflutningamannaða sjúkrabifreiðin kom á vettvang en starfsstöðvar sjúkraflutninga HSU er sex talsins og telur allt viðbragðssvæði sjúkrabílaþjónustunnar um 480 km vegalengd á Suður- og Suðausturlandi. Aukin þéttni full mannaðra starfsstöðva sjúkraflutninga, með menntuðum og þjálfuðum sjúkraflutningamönnum, á þessu svæði allt árið er mikilvæg til að auka lífslíkur þeirra sem lenda í alvarlegum slysum.
Sjúkrabílaþjónusta HSU var með starfsstöð í Skaftafelli yfir sumartímann árin 2023 og 2024 en Skaftafell er staðsett á svæði sjúkrabílaþjónustunnar þar sem lengst er á milli fastra starfsstöðva eða 200 km. Áætlað er að staðsetja fullbúna sjúkrabifreið, með þjálfaðri sjúkraflutningaáhöfn, aftur við Skaftafell yfir sumartímann 2025. Sú staðsetning styttir til muna fyrstu viðbragðstíma sjúkrabíla og möguleika til lífsbjargandi inngripa þegar slys verða á Suðausturlandi.
Umferð sem fer um svæðið á vetrartíma er að meðaltali 770 bifreiðar á sólarhring og á sumartíma fer fjöldinn í 2000 bifreiðar á sólarhring. Tölfræði umferðarslysa sýnir þó að litlu færri umferðarslys verða að meðaltali yfir 8 mánuði vetrartíma (62%) en þegar umferðin er tæplega þreföld yfir 4 mánuði sumartíma (38%). Ætla má að akstursaðstæður eigi þar hlut að máli.
Afgreiðsla
24-007U004T01. Ákvæði um vanhæfismörk ökum. v. neyslu lyfja
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til innviðaráðuneytisins að setja í reglugerð með nánari hætti ákvæði um vanhæfismörk, það er hvenær ökumaður teljist vera óhæfur til að stjórna ökutæki vegna neyslu lyfja sbr. 6. mgr. 48. gr. umferðarlaga nr. 77/2019.
Undanfarið hafa komið inn á borð Rannsóknarnefndar samgönguslysa atvik þar sem ökumenn eru við akstur og greinast með slævandi lyf í blóði í lækningalegum skammti sem ávísað var af lækni. Á Íslandi hefur ekki verið gerð grein fyrir vanhæfismörkum vegna aksturs undir áhrifum slævandi lyfja en í flestum tilvikum kemur fram í leiðbeiningum með lyfjunum að ekki skuli aka á meðan meðferð stendur. Í Noregi hefur til dæmis verið farin sú leið að skilgreina mörk á styrk 20 mismunandi lyfja, sem rannsóknir sýna að geta haft áhrif á umferðaröryggi. Sambærilegar reglur vantar á Íslandi.
Afgreiðsla
24-007U004T02. Ákvæði um samræmingu á merkingum lyfja
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Lyfjastofnunar að hún beiti sér fyrir samræmingu á merkingum umbúða lyfja sem geta dregið úr hæfni til akstur og notkunar véla. Misjafnt er hvort rauður varúðarþríhyrningur sé á umbúðum slíkra lyfja.
Við rannsókn umrædds banaslyss kom í ljós að misræmi er á varúðarmerkingum á umbúðum lyfja. Lyf, sem eru varhugaverð gagnvart akstri, eru seld án þess að rauður viðvörunarþríhyrningur sé á umbúðunum þrátt fyrir að í fylgiseðli komi fram að akstur sé varhugaverður eða jafnvel að ekki skuli aka eða nota vélar eftir töku lyfsins. Á Íslandi hefur um langa tíð verið þekkt, og kennt í ökukennslu, að rauður þríhyrningur tákni að ekki megi aka bifreið. Samkvæmt upplýsingum frá Lyfjastofnun kemur þetta misræmi meðal annars til vegna mismunandi krafna á milli landa á viðbótaráletrunum fyrir umbúðir lyfja, en rauði þríhyrningurinn er hluti af sérkröfum sem Ísland gerir um áletranir. Lyf á íslenskum markaði eru oft í fjöllanda pakkningum og vegna smæðar markaðarins deilir Ísland oftar en ekki pakkningum með öðru landi. Lyfjastofnun hefur því gert fyrirvara um þessar merkingar á síðustu árum á þeim forsendum að vegna fjöllanda pakkninga séu þessi lyf ekki öll merkt rauðum varúðarþríhyrningi og því sé mikilvægt í öllum tilfellum að lesa fylgiseðilinn, en hann veitir notenda ávallt bestu upplýsingarnar.
Afgreiðsla
24-047U016T01. Öryggisúttekt á umferðarmerkjum við einbreiðar brýr
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Vegagerðarinnar að gera öryggisúttekt á umferðarmerkjum á stofn- og tengivegum í nánd við einbreiðar brýr. Athugað verði meðal annars leyfður hámarkshraði og/eða merkingar um leiðbeinandi hraða yfir einbreiðar brýr.
Akstursaðstæður við einbreiðar brýr, þar sem ÁDU er minna en 300 ökutæki, geta verið mismunandi og telur nefndin ástæðu fyrir Vegagerðina að meta þær aðstæður að teknu tilliti til leyfðs hámarkshraða.
Þar sem slysið varð tekur einbreið brú við eftir hættulega[1] vinstri beygju fyrir umferð um Skagaveg í norðurátt. Engin umferðarmerki voru við veginn sem vara við hættum líkt og takmörkun hámarkshraða eða voru leiðbeinandi fyrir umferðina en þessi akstursleið er markaðssett fyrir erlenda ferðamenn sem þekkja ekki aðstæður. Hámarkshraði á veginum var 80 km/klst en vegurinn var 4 metra breiður með einni akrein í báðar áttir og lausamöl í köntum.
Rannsóknarnefnd samgönguslysa telur ástæðu til þess að varanleg lækkun hámarkshraða eða leiðbeiningar um æskilegan hámarkshraða taki til allra einbreiðra brúa sem í notkun eru og tilheyra tengi- eða stofnvegum á Íslandi.
[1] Reglugerð nr. 250/2024 um umferðarmerki og notkun þeirra, 3 gr. Viðauka I