Tillögur í öryggisátt

35. gr. lagaum RNSA - Rannsóknarnefnd skal gera tillögur um úrbætur í öryggismálum eftir því sem rannsókn slyss gefur tilefni til og beina tilmælum til viðeigandi aðila, innlendra sem erlendra, eftir því sem við á. Tillögurnar skal birta opinberlega. Þeir sem tilmælum er beint til skulu taka tilhlýðilegt tillit til þeirra og hrinda í framkvæmd ef við á. Skulu þeir án tafar og eigi síðar en innan þriggja mánaða frá því að tilmælin bárust gera nefndinni grein fyrir því hvernig brugðist hafi verið

Öryggisáætlun og áhættumat

Umferð
Nr. máls: 2021-011U014
Staða máls: Opin
14.11.2022

Tillaga í öryggisátt

RNSA beinir þeirri tillögu til Strætó bs að áhættumeta allar akstursleiðir sínar og framkvæma áhættumat þegar breytingar eru gerðar á almenningsvögnum. 

Það að koma auga á hættur í vinnuumhverfi er ein af mikilvægustu skyldum atvinnurekanda þegar kemur að vinnuverndarstarfi. Mikilvægt er að bregðast við hættunum með því að kanna möguleikana á að fjarlægja þær eða grípa til fyrirbyggjandi aðgerða.

Í lögum nr. 46/1980 um aðbúnað, hollustuhætti og öryggi á vinnustöðum er atvinnurekanda gert skylt að gera skriflega áætlun um öryggi og heilbrigði á vinnustað. Í því felst m.a. gerð áhættumats. Samkvæmt 41. grein laganna er vinnustaður umhverfi innan- eða utanhúss, þar sem starfsmaður hefst við eða þarf að fara um vegna starfa sinna. Að mati nefndarinnar er mikilvægt að slík áætlun taki til ökutækja sem notuð eru í atvinnustarfsemi, settir séu staðlar um ástand þeirra og akstursleiðir áhættumetnar. Samkvæmt upplýsingum frá fyrirtækinu hefur ein leið þegar verið áhættumetin og beinir nefndin þeirri tillögu til fyrirtækisins að halda þeirri vinnu áfram.

Í 8. gr. reglugerðar um gerð og búnað ökutækja nr. 822/2004 með síðari breytingum kemur fram að svæði ökumanns skuli þannig gert að hvers konar speglun trufli útsýn hans sem minnst. Einnig segir í 9. gr. sömu reglugerðar að ökutæki skuli þannig gert að ökumaður hafi góða útsýn úr sæti sínu fram fyrir ökutækið og til beggja hliða sem og að óheimilt sé að hafa hvers konar aukahluti innan á eða innan við framrúðu og fremstu hliðarrúður sem takmarkað geta útsýn. Í strætisvögnum á höfuðborgarsvæðinu var, í COVID-19 faraldrinum, komið fyrir öryggisgleri sem aðskilur ökumann og farþega. Staðsetning glersins er hægra megin við ökumann og afmarkar rými hans. Á þessi öryggisgler voru límdir miðar, sem mögulega hindra útsýn. Einnig eykst sennilega möguleg endurspeglun götulýsingar í rými ökumanns vegna staðsetninga þessara öryggisglerja. Festingar fyrir þessi gler eru einnig aukabúnaður sem mögulega getur skert útsýn. Mikilvægt er að gera úttekt á því hvort breytingar sem hafa verið gerðar, svo sem glerin og festingar þeirra, hafi áhrif á útsýn ökumanns. Einnig að framkvæma áhættumat á breytingum sem ætlað er að gera á almenningsvögnum áður en slíkar breytingar eru framkvæmdar.

Rannsóknarnefnd samgönguslysa hvetur aðra rekstraraðila almenningsvagna að gera samskonar öryggisáætlanir og áhættumöt.

Afgreiðsla

Öryggisúttekt á slysstað

Umferð
Nr. máls: 2021-011U014
Staða máls: Opin
14.11.2022

Tillaga í öryggisátt

Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til veghaldara að framkvæma öryggisúttekt á slysstað og vinna að úrbótum til að auka umferðaröryggi við gatnamótin.

Talsverð umferð allra vegfarendahópa er á slysstað vegna nálægðar við skólastofnanir og vinnustaði. Aðstæður eru þröngar fyrir ökumenn stórra ökutækja að taka þessa hægri beygju og verða þeir að huga að mörgum mikilvægum öryggisatriðum í senn.

Biðstöð á Skeiðarvogi, sem þjónar bæði grunn- og framhaldsskóla, er staðsett skammt á undan gatnamótum við Gnoðarvog og innan við 17 metra frá næstu gangbraut yfir sömu gatnamót. Rannsóknir benda til þess að umferðaróhöpp séu líklegri við biðstöðvar sem eru innan við 75 m frá gatnamótum[1], hugsanlega vegna flókinna samskipta milli ökumanna vélknúinna ökutækja og annarra vegfarenda. Rannsóknir sýna einnig að það verða fleiri umferðaróhöpp á vegum þar sem biðstöðvar eru staðsettar fyrir, frekar en eftir, gatnamót. 

Staðsetning gangbrautar á Gnoðarvogi er 4 metra frá gatnamótunum. Í leiðbeiningum um gönguþveranir kemur fram að til að auka öryggi á og við gangbrautir við gatnamót ættu þær að vera þétt upp við gatnamót (0,5-2 metra) eða meira en 6 metra frá þeim[2]. Umferðarljós á slysstað eru af eldri gerð þar sem grænt ljós fyrir umferð akandi og gangandi vegfarenda kvikna á sama tíma en á nýrri ljósum er möguleiki að láta grænt ljós kvikna fyrir gangandi lítið eitt á undan, sem er öryggisatriði.

Niðurstaða úr ljósmælingu sem framkvæmd var við gatnamótin var sú að birtan var undir viðmiðum Reykjavíkurborgar við gönguleið þvert á Gnoðarvog, þar sem slysið varð.

[1] Ross O, et al. 2021. „Bus stop design and traffic safety: An explorative analysis“. Accident Analysis and Prevention. 153 (2021)

[2] H. Bjarnason og G. L. Erlendsdóttir, Gönguþveranir, Leiðbeininingar. Reykjavík, Iceland: Vegagerðin, Reykjavíkurborg, Mannvit og Efla, 2014.

Afgreiðsla

Áhættugreining aðgerða

Umferð
Nr. máls: 2021-005U002
Staða máls: Opin
07.06.2022

Tillaga í öryggisátt

Enginn skyldi aka bifreið langar leiðir eftir næturflug til landsins. Vegna þessa slyss beinir Rannsóknarnefnd samgönguslysa þeirri tillögu til Almannavarna að gæta sérstaklega að því að í leiðbeiningum um sóttvarnir sé mælt fyrir um nauðsyn hvíldar áður en lagt er upp í ferðalög á bifreiðum eftir næturflug til landsins. Mikilvægt er að benda á hvíldaraðstöðu eftir flug og kynna vandlega upplýsingar þar um.

Rannsóknarnefnd samgönguslysa hefur rannsakað nokkur banaslys undanfarin ár þar sem orsök er rakin til þess að ökumaður fer þreyttur í langferð eftir næturflug. Í þessu slysi komu aðilar með flugi til landsins um nóttina áður en þeir lögðu upp í langt ferðalag vestur á firði. Líklegt er að farþegar sem koma úr næturflugi séu almennt þreyttir og svefnvana. Við rannsókn RNSA á þessu slysi bárust ábendingar um að ferðalöngum sem komu til landsins hafi á þeim tíma verið ráðlagt að fara beint þangað sem þeir hugðust dvelja í skyldubundinni sóttkví.

Við aðstæður eins og komu upp vegna COVID-19 faraldursins þarf sérstaklega að gæta að því að fólki sé ekki gert að aka þreytt heldur sé kynnt aðstaða til hvíldar með aðgengi að nauðsynlegri þjónustu.

 

Afgreiðsla

Fjarlækningar og önnur ráð

Umferð
Nr. máls: 2021-005U002
Staða máls: Lokuð
07.06.2022

Tillaga í öryggisátt

Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Neyðarlínunnar og Landspítala háskólasjúkrahúss að huga að möguleikum og kostum fjarlækninga til aðstoðar og viðbragða í slysum. 

Oft verða slys eða atvik á stöðum á landinu þar sem langt er í allar bjargir. Þetta á við bæði um tíma og vegalengdir. Í slíkum tilvikum þegar skjót viðbrögð eru mikilvæg geta fjarlækningar reynst þarfar, fyrir þá sem koma að slysi sem og viðbragðsaðila, til aðstoðar við fyrstu hjálp og undirbúning viðbragða til bjargar. Ef hægt er að koma læknisfræðilegri þekkingu og ráðgjöf hraðar til aðila á slysstað getur það mögulega eflt fyrstu viðbrögð. 

Önnur ráð

Það hefur oft gerst í slysum að fyrir tilviljun hefur komið að fólk sem er með reynslu og eða þekkingu á fyrstu viðbrögðum við slysum eða aðhlynningu slasaðra. Til eru ýmsar aðferðir til þess að tengja saman eða finna aðila í nærumhverfi slyss sem gætu hjálpað í slíkum tilfellum. Dæmi um þetta er smáforritið Good Sam sem er notað til þess að tengja viðbragðsaðila saman þannig að hægt  sé að greina með einföldum hætti hvort einhver með mikilvæga þekkingu og reynslu sé í nágrenni þess sem bjargir þarf. Skoða ætti þessa eða sambærilegar lausnir með það að markmiði að auka og bæta fyrstu viðbrögð við slysum. 

Afgreiðsla

Í bréfi dagsettu 16. júní 2022 tilkynnti Landspítalinn RNSA að hafin er vinna við innleiðingu fjarheilbrigðisþjónustu og mun vera eitt af lykilverkefnum spítalans í samvinnu við Miðstöð rafrænna heilbrigðislausna hjá Embætti Landlæknis. Reikna má með að liðið geti 1 til 2 ár áður en þjónustan geti nýst sem eiginleg fjarheilbrigðisþjónusta. 

Varhugaverð gatnamót

Umferð
Nr. máls: 2021-016U005
Staða máls: Opin
21.03.2022

Tillaga í öryggisátt

Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til veghaldara að framkvæma öryggisúttekt á slysstað og vinna að úrbótum til að auka umferðaröryggi við gatnamótin.

Þessi gatnamót eru flókin og erfið fyrir gangandi vegfarendur. Akreinar eru margar, umferð bifreiða mikil og stutt á milli aðliggjandi gatnamóta. Leiðin fyrir gangandi vegfarendur og aðra sem ferðast eftir gangstígunum er flókin og litlar leiðbeiningar eru veittar um þá leið sem þeim er ætlað að fara. Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því þeirri tillögu til veghaldara að framkvæma öryggisúttekt á slysstað og vinna að úrbótum til að auka umferðaröryggi við gatnamótin.

Afgreiðsla

Í svarbréfi frá veghaldara er nefndinni tilkynnt um að búið sé að öryggisrýna gatnamótin og leggja fram tillögur til úrbóta. Í bréfinu kom einnig fram að farið verður í framkvæmdir í sumar (2022)

Hönnun á umferðarmannvirkjum fyrir alla vegfarendur

Umferð
Nr. máls: 2021-016U005
Staða máls: Opin
21.03.2022

Tillaga í öryggisátt

Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Vegagerðarinnar og Sambands íslenskra sveitarfélaga að leggja sérstaka áherslu á það við hönnun gatnamóta að öryggis og hagsmuna gangandi og hjólandi vegfarenda sé vel gætt.

Það er mat RNSA að nauðsynlegt sé að skoða í öllum tilfellum leiðir annarra vegfarendahópa samhliða hönnun gatnakerfis fyrir götuskráð ökutæki. Gæta ber vel að merkingum göngu- og hjólaleiða, lýsingu við gatnamót og umferðarstýringu. Gangandi vegfarendur eru fjölbreyttur hópur fólks á öllum aldri og með misjafna getu, m.a. barna og annarra sem geta átt erfitt með að átta sig á bestu leið um eða framhjá flóknum og umferðarþungum gatnamótum. 

Afgreiðsla

Vegræsi

Umferð
Nr. máls: 2020-102-U013
Staða máls: Lokuð
11.10.2021

Tillaga í öryggisátt

Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Vegagerðarinnar að framkvæma öryggisúttekt á frágangi vegræsa og skoða hönnun þeirra m.t.t. umferðaröryggis vegfarenda.

Á slysstað var erfitt að sjá ræsið frá veginum, vegöxlinni eða vegfláanum. Í myrkri og slæmu skyggni var enn erfiðara að greina þetta ræsi. Ræsið var óvarið og ómerkt á slysstaðnum og töluverður hylur í ánni við veginn. Um tveggja metra fall var niður í ræsið og ána sem rennur um það. RNSA beinir því til Vegagerðarinnar að skoða hönnun á svona mannvirkjum eða gera öryggisúttekt á slíkum stöðum. Má teljast víst að ekki hefði orðið alvarlegt slys ef bifreiðin í máli þessu hefði ekki fallið niður í ræsið.

 

 

Afgreiðsla

Í bréfi dagsettu 15. desember 2021 tilkynnti Vegagerðin RNSA um að unnið er að lengja ræsisop á eldri vegum eftir því sem fjárveitingar leyfa. Vegagerðin hefur unnið að því að kortleggja þá staði þar sem ræsisop eru stærri en 1,5 meter að þvermáli á stofn- og tengivegum. Finna má að minnsta kosti 1000 slík ræsi en aðstæður við þau eru mismunandi. 

Einnig hefur verið ræddur sá möguleiki á að þétta vegstikur við þá staði þar sem mjög stór ræsisop eru innan öryggisvæði vega þar til hægt sé að fara í framkvæmdir. 

Reglugerð um frágang farms

Umferð
Nr. máls: 2020-069U006
Staða máls: Opin
29.06.2021

Tillaga í öryggisátt

Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Samgönguráðuneytisins að endurskoða reglugerð um hleðslu, frágang og merkingu farms með það að markmiði að í reglugerðinni verði sérstaklega tekið til krókheysisgáma og frágangs þeirra.

Rannsókn RNSA bendir til þess að nauðsynlegt sé að skerpa á reglum um notkun á krókheysisgámum en í núverandi reglugerð er ekki gert ráð fyrir þessari gerð farms eða gáma. Nauðsynlegt er að setja viðmið fyrir notendur.

Afgreiðsla

Gámafestingar

Umferð
Nr. máls: 2020-069U006
Staða máls: Lokuð
29.06.2021

Tillaga í öryggisátt

Rannsóknarnefnd samgönguslysa leggur til við Samgöngustofu og Vinnueftirlitið að setja bindandi reglur um öryggisúttektir á gámalásum og krókheysisbúnaði.

Niðurstaða rannsóknar RNSA bendir til þess að eftirlits sé þörf með gámaflutningum, þ.m.t. gámafestingum gámabifreiða. RNSA leggur til við Samgöngustofu og Vinnueftirlitið að reglur um gámaflutninga verði teknar til skoðunar og kannað hvort þörf sé á reglum um eftirlit með gámafestingum, hvaða kröfur beri að gera um gæði þeirra og frágang. Ennfremur um að þessi búnaður þurfi að sæta reglulegu eftirliti. Leggur RNSA m.a. áherslu á að ávallt þurfi að vera viðbótarfestingar ef aðalfestingarnar svíkja. Slíkar viðbótarfestingar geta verið í formi keðja eða annars staðlaðs búnaðar. Í niðurstöðu norskrar rannsóknar[1] á sambærilegum slysum kemur fram að ekki sé hægt að treysta eingöngu á gámafestingar eins og notaðar eru hér á landi.

 

[1] SHT, 2012, Temarapport om sikkerhetskritiske forhold ved krokcontainertransport. Lillestrøm, Noregur.

Afgreiðsla

Í bréfi dagsettu 13.3.2022 var RNSA tilkynnt um að Samgöngustofa hyggist setja ýtarlegri skýringar í skoðunarhandbók ökutækja varðandi dæmingar á gámalása. 

Frágangur farms

Umferð
Nr. máls: 2020-069U006
Staða máls: Lokuð
29.06.2021

Tillaga í öryggisátt

Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til eiganda gámabifreiðarinnar að yfirfara verklagsreglur sínar um frágang og festingar á farmi.

Gámur sem var á tengivagni gámabifreiðarinnar var ekki nægjanlega vel festur. Ástandi gámafestinga var ábótavant og lok gámsins opnaðist á ferð. Afar brýnt er að farmur sem þessi sé tryggilega festur á bifreiðar og vagna því mikil hætta getur skapast ef gámur fellur í veg fyrir bifreið eins og gerðist í þessu slysi. Beinir nefndin því til eiganda bifreiðarinnar að yfirfara verklagsreglur sínar til þess að forða alvarlegum slysum.

Afgreiðsla

Í bréfi dagsettu 3. mars 2022 frá eigenda gámabifreiðarinnar var RNSA tilkynnt um að búið væri að yfirfara verklagsreglur og bæta verklag. M.a. setja inn kerfisbundið eftirlit með vögnum tvisvar á ári auk hefðibundinnar ökutækjaskoðunar og auknar kröfur um festur. Búið er að setja á gáma með lokum föst strekkibönd þ.a. tryggt sé að lokin geti ekki opnast á ferð.