Tillögur í öryggisátt

35. gr. lagaum RNSA - Rannsóknarnefnd skal gera tillögur um úrbætur í öryggismálum eftir því sem rannsókn slyss gefur tilefni til og beina tilmælum til viðeigandi aðila, innlendra sem erlendra, eftir því sem við á. Tillögurnar skal birta opinberlega. Þeir sem tilmælum er beint til skulu taka tilhlýðilegt tillit til þeirra og hrinda í framkvæmd ef við á. Skulu þeir án tafar og eigi síðar en innan þriggja mánaða frá því að tilmælin bárust gera nefndinni grein fyrir því hvernig brugðist hafi verið

Vegræsi

Umferð
Nr. máls: 2020-102-U013
Staða máls: Opin
11.10.2021

Tillaga í öryggisátt

Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Vegagerðarinnar að framkvæma öryggisúttekt á frágangi vegræsa og skoða hönnun þeirra m.t.t. umferðaröryggis vegfarenda.

Á slysstað var erfitt að sjá ræsið frá veginum, vegöxlinni eða vegfláanum. Í myrkri og slæmu skyggni var enn erfiðara að greina þetta ræsi. Ræsið var óvarið og ómerkt á slysstaðnum og töluverður hylur í ánni við veginn. Um tveggja metra fall var niður í ræsið og ána sem rennur um það. RNSA beinir því til Vegagerðarinnar að skoða hönnun á svona mannvirkjum eða gera öryggisúttekt á slíkum stöðum. Má teljast víst að ekki hefði orðið alvarlegt slys ef bifreiðin í máli þessu hefði ekki fallið niður í ræsið.

 

 

Afgreiðsla

Reglugerð um frágang farms

Umferð
Nr. máls: 2020-069U006
Staða máls: Opin
29.06.2021

Tillaga í öryggisátt

Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Samgönguráðuneytisins að endurskoða reglugerð um hleðslu, frágang og merkingu farms með það að markmiði að í reglugerðinni verði sérstaklega tekið til krókheysisgáma og frágangs þeirra.

Rannsókn RNSA bendir til þess að nauðsynlegt sé að skerpa á reglum um notkun á krókheysisgámum en í núverandi reglugerð er ekki gert ráð fyrir þessari gerð farms eða gáma. Nauðsynlegt er að setja viðmið fyrir notendur.

Afgreiðsla

Gámafestingar

Umferð
Nr. máls: 2020-069U006
Staða máls: Opin
29.06.2021

Tillaga í öryggisátt

Rannsóknarnefnd samgönguslysa leggur til við Samgöngustofu og Vinnueftirlitið að setja bindandi reglur um öryggisúttektir á gámalásum og krókheysisbúnaði.

Niðurstaða rannsóknar RNSA bendir til þess að eftirlits sé þörf með gámaflutningum, þ.m.t. gámafestingum gámabifreiða. RNSA leggur til við Samgöngustofu og Vinnueftirlitið að reglur um gámaflutninga verði teknar til skoðunar og kannað hvort þörf sé á reglum um eftirlit með gámafestingum, hvaða kröfur beri að gera um gæði þeirra og frágang. Ennfremur um að þessi búnaður þurfi að sæta reglulegu eftirliti. Leggur RNSA m.a. áherslu á að ávallt þurfi að vera viðbótarfestingar ef aðalfestingarnar svíkja. Slíkar viðbótarfestingar geta verið í formi keðja eða annars staðlaðs búnaðar. Í niðurstöðu norskrar rannsóknar[1] á sambærilegum slysum kemur fram að ekki sé hægt að treysta eingöngu á gámafestingar eins og notaðar eru hér á landi.

 

[1] SHT, 2012, Temarapport om sikkerhetskritiske forhold ved krokcontainertransport. Lillestrøm, Noregur.

Afgreiðsla

Frágangur farms

Umferð
Nr. máls: 2020-069U006
Staða máls: Opin
29.06.2021

Tillaga í öryggisátt

Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til eiganda gámabifreiðarinnar að yfirfara verklagsreglur sínar um frágang og festingar á farmi.

Gámur sem var á tengivagni gámabifreiðarinnar var ekki nægjanlega vel festur. Ástandi gámafestinga var ábótavant og lok gámsins opnaðist á ferð. Afar brýnt er að farmur sem þessi sé tryggilega festur á bifreiðar og vagna því mikil hætta getur skapast ef gámur fellur í veg fyrir bifreið eins og gerðist í þessu slysi. Beinir nefndin því til eiganda bifreiðarinnar að yfirfara verklagsreglur sínar til þess að forða alvarlegum slysum.

Afgreiðsla

Hlífðarbúnaður bifhjólamanna

Umferð
Nr. máls: 2020-080U012
Staða máls: Opin
28.06.2021

Tillaga í öryggisátt

Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Samgöngustofu að auka fræðslu um hlífðarbúnað bifhjólamanna.

Hlífðarhjálmur bifhjólamannsins sem lést í slysinu var ekki ætlaður til notkunar við akstur bifhjóls. Hjálmar veita ökumönnum vernd og mikilvægt er fyrir bifhjólamenn að vera ávallt með góðan hjálm á höfði. Ýmiss annar viðurkenndur búnaður veitir bifhjólamönnum aukna vernd gegn áverkum í slysum. Hægt er að verða sér út um sérhannaðan hlífðarbúnað fyrir bifhjólafólk, svo sem buxur, jakka, hanska og skó. Er sá hlífðarbúnaður CE eða DOT merktur þ.a. hann uppfyllir staðla um verndarbúnað fyrir bifhjólamenn. Mikilvægt er að fræða bifhjólamenn um slíkan búnað og hvetja enn frekar til notkunar á honum.

Afgreiðsla

Bindandi reglur um öryggisúttekt áður en opnað er fyrir almenna umferð

Umferð
Nr. máls: 2020-072U009
Staða máls: Lokuð
05.05.2021

Tillaga í öryggisátt

Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Samgöngustofu að hún taki til skoðunar hvort þörf sé á bindandi reglum um öryggisúttektir að loknum viðhalds- og nýframkvæmdum á vegum.

Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa bar verktakanum, sem tímabundnum veghaldara, að stöðva umferð um Vesturlandsveginn þegar grunur var uppi um að nýlagt malbikið á veginum uppfyllti ekki kröfur um vegviðnám, en blæðinga varð vart strax morguninn eftir lögnina. Á slysdegi sáust miklar blæðingar á vegkaflanum þar sem slysið varð en vegviðnámið var ekki mælt fyrr en daginn eftir slysið. Stórir feitir blettir voru í hjólförum akreina í báðar áttir og regnvatn á veginum jók enn á hálkuna og hættu á slysum.

Samkvæmt 85. gr. 1. mgr. umferðarlaga nr. 77/2019 getur veghaldari, í samráði við lögreglu og almannavarnanefnd, þegar það á við, takmarkað eða bannað umferð vélknúinna ökutækja um stundarsakir á vegi sem hættulegur er vegna skemmda eða af öðrum orsökum þar til viðgerð er lokið eða hætta liðin hjá. Samgöngustofa hefur skv. 5. gr. 1. gr. laga nr. 119/2012 með síðari breytingum eftirlit með að fylgt sé eftir kröfum um öryggi samgöngumannvirkja og öryggisstjórnun þeirra. Beinir Rannsóknarnefnd samgönguslysa því til Samgöngustofu að hún skoði hvort þörf sé á bindandi reglum um öryggisúttektir að loknum viðhalds- og nýframkvæmdum á vegum, eins og vegviðnámsmælingar að loknum malbikunar­framkvæmdum áður en vegur er opnaður almennri umferð.

Í drögum að nýjum skilmálum Vegagerðarinnar skal viðnámsmæla alla nýmalbikaða vegkafla að lokinni útlögn í hvert sinn sem verk er unnið. Umferð verði ekki heimiluð um vegi fyrr en að lokinni öryggisúttekt og hraðalækkun skuli beitt þar til vegviðnám hefur verið mælt.

Afgreiðsla

Í svarbréfi Samgöngustofu (SGS) til nefndarinnar, dagsett 30. júní 2021, var RNSA tilkynnt um að SGS telji þörf á bindandi reglum um öryggisúttektir, að loknum viðhalds- og nýframkvæmdum á vegum. SGS sé að skoða núverandi framkvæmd hjá veghöldurum og mun í framhaldinu setja fram tillögur að bindandi reglum. 

Malbiksframleiðslan stóðst ekki gæðakröfur

Umferð
Nr. máls: 2020
Staða máls: Lokuð
05.05.2021

Tillaga í öryggisátt

Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til framleiðanda malbiksins að yfirfara alla verkferla og gæðaeftirlit með malbiksframleiðslu sinni.

Framleiðsla malbikunarstöðvarinnar uppfyllti ekki kröfur útboðsgagna. Vandamál vegna blæðinga komu jafnframt fram á mánudegi, sex dögum fyrir slysið í öðrum malbikunarframkvæmdum vegna sama útboðs og voru viðvarandi alla vikuna. Að mati RNSA var ekki framkvæmd fullnægjandi greining á orsökum þessara blæðinga í malbikinu þrátt fyrir að vandamálið hafi ítrekað komið upp

Afgreiðsla

Malbiksframleiðandinn tilkynnti RNSA í bréf dagsettu 7.9. 2021 um að gerðar hafi verið endurbætur á verkferlum er varðar malbiksframleiðslu, rannsóknir, samskipti og gæðamál hjá fyrirtækinu. 

Útlögn malbiks

Umferð
Nr. máls: 2020-072U009
Staða máls: Lokuð
05.05.2021

Tillaga í öryggisátt

Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til  verktakans að yfirfara verkferla sína og gæðakerfi við malbikunarframkvæmdir.

Í útboðsgögnum kemur fram að ef feitir blettir á yfirborði útlagnar eru samtals stærri en 5 m2 skal verktaki tafarlaust stöðva útlögn. Kanna skal ástæður og gera viðeigandi umbætur áður en áfram er haldið. Ekkert í rannsókn málsins bendir til að þessu ákvæði útboðsins hafi verið fylgt. Gæðastjórnunarkerfi hafa það að markmiði að allar aðgerðir framleiðslunnar séu kerfisbundnar og auðraktar. Samkvæmt upplýsingum sem nefndin aflaði við rannsóknina voru samskipti verktaka og framleiðenda malbiksins um hver rúmþyngdin ætti að vera ekki skráð né voru framkvæmdar  mælingar á feitum blettum sem sáust strax eftir útlögn.

Afgreiðsla

Í bréfi dagsettu 9.9.2021 tilkynnti verktakinn RNSA til hvaða ráðstafanna hafi verið tekið til eftir útgáfu skýrslunnar. M.a. hafa verið settir upp verkferlar sem farið skal eftir ef upp koma frávik er varða blæðingar á malbiki, útbúin hefur verið eftirlitsáætlun sem byggð er á gæðaáætlun verks sem fylgt verður eftir og áhættumat fyrir malbikunarframkvæmdir hefur verið yfirfarið og uppfært. Öll þessi vinna hafi að auki verið kynnt starfsfólki fyrirtækisins sem hefur aðkomu að malbikunarframkvæmdum. 

Skráning og eftirlit með snjómokstursbúnaði á ökutækjum

Umferð
Nr. máls: 2020-001U001
Staða máls: Lokuð
18.03.2021

Tillaga í öryggisátt

Rannsóknarnefnd samgönguslysa leggur til að Samgöngustofa og Vinnueftirlitið taki til skoðunar öryggismál varðandi snjómokstursbúnað á ökutækjum.

Eftirfylgni og skoðanir á snjómokstursbúnaði eru hvorki á vegum Samgöngustofu né Vinnueftirlitsins eins og öðrum búnaði ökutækja.

Vörubifreiðar og vinnuvélar með snjómokstursbúnað geta verið hættulegar öðrum ökutækjum og vegfarendum í umferðinni. Almennt er þessi búnaður ekki hannaður með árekstrarkröfur í huga. Hættan eykst við aukinn ökuhraða og mikla umferð og ber að fara sérstaklega gætilega þar sem verið er að nota snjóruðningstæki af hvaða gerð sem er.

Samkvæmt upplýsingum frá Samgöngustofu er nauðsynlegt að skrá snjómokstursbúnað og snjótennur á vörubifreiðar en það hafði ekki verið gert. Við skráningu er litið til þess að framás og hjólbarðar hafi nægan burð fyrir búnaðinn. Þá er heimilt að hafa auka ljósabúnað á slíkum ökutækjum. Fyrir skráningu þarf að skoða bifreiðina og búnaðinn í skoðunarstöð. Þetta birtist í skráningarskírteini sem aukabúnaður. Snjómokstursbúnaðurinn sjálfur er ekki hluti af þessari skoðun, og er einungis ljósabúnaður snjótannarbúnaðarins tekinn út við skráningarskoðunina en ekki ástand eða útfærsla búnaðarins.

Afgreiðsla

Í svarbréfi Samgöngustofu (SGS) til nefndarinnar, dagsett 2. júlí 2021, var RNSA tilkynnt um að SGS mun hefja vinnu í samráði við Vinnueftirlitið um snjómokstursbúnað þar sem sérstaklega verða til umfjöllunar mögulegar leiðir til að auka öryggi við snjómokstur.

 

Varhugavert vegstæði

Umferð
Nr. máls: 2019-097U013
Staða máls: Opin
20.01.2021

Tillaga í öryggisátt

Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til veghaldara að framkvæma öryggisúttekt á slysstað og vinna að úrbótum til að bæta umferðaröryggi við brúna og blindhæðina.

Margar einbreiðar brýr má enn finna í íslenska þjóðvegakerfinu. Einbreiðar brýr skapa ávallt hættu, sérstaklega þegar ökuhraði er mikill. Þessi umrædda brú er handan við blindhæð. Í 29. gr. umferðarlaga nr. 77 frá 2019 er lagt bann við stöðvun eða lagningu ökutækis í eða við blindhæð eða beygjur eða annars staðar þar sem vegsýn er skert. Í 22. gr. sömu laga er hins vegar lögð skylda á þann ökumann sem síðar kemur að einbreiðri brú að veita forgang þeim sem fyrr kemur að brúnni.

Erfitt getur verið fyrir vegfarendur þegar þeir koma yfir blindhæðina að ná að stöðva ökutæki í tæka tíð sé umferð stopp við brúna, sökum þess hve stutt er frá blindhæðinni að brúnni. Í vegstaðli Vegagerðarinnar er lágmarks stöðvunarlengd 147 metrar fyrir veg í dreifbýli sem hefur hámarkshraða  90 km/klst. Í þessu slysi voru þrjú ökutæki kyrrstæð við brúna. Ökumaður bifhjólsins hefur sennilega séð aftasta ökutækið fyrst þegar um 100 metrar voru í það, vegna þess hve langt bifreiðarnar urðu að stöðva frá brúnni.  Að mati nefndarinnar eru þessar aðstæður varhugaverðar. 

 

Afgreiðsla