Tillögur í öryggisátt Síða 2

35. gr. lagaum RNSA - Rannsóknarnefnd skal gera tillögur um úrbætur í öryggismálum eftir því sem rannsókn slyss gefur tilefni til og beina tilmælum til viðeigandi aðila, innlendra sem erlendra, eftir því sem við á. Tillögurnar skal birta opinberlega. Þeir sem tilmælum er beint til skulu taka tilhlýðilegt tillit til þeirra og hrinda í framkvæmd ef við á. Skulu þeir án tafar og eigi síðar en innan þriggja mánaða frá því að tilmælin bárust gera nefndinni grein fyrir því hvernig brugðist hafi verið

Áhættumat og öryggisáætlun

Umferð
Nr. máls: 2022-009U002
Staða máls: Lokuð
20.03.2023

Tillaga í öryggisátt

Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa eru öryggisáætlanir mikilvægt verkfæri til að sporna gegn slysum. Beinir nefndin þeirri tillögu til rekstraraðila vörubifreiðarinnar að framkvæma áhættumat og öryggisáætlun fyrir starfsemi fyrirtækisins.

Í lögum nr. 46/1980 um aðbúnað, hollustuhætti og öryggi á vinnustöðum er atvinnurekanda gert skylt að gera skriflega áætlun um öryggi og heilbrigði á vinnustað. Í því felst m.a. gerð áhættumats. Samkvæmt 41. grein laganna er vinnustaður umhverfi innan- eða utanhúss, þar sem starfsmaður hefst við eða þarf að fara um vegna starfa sinna. Að mati nefndarinnar er mikilvægt að slíkar áætlanir taki til ökutækja sem notuð eru í atvinnustarfsemi, settir séu staðlar um ástand þeirra og akstursleiðir áhættumetnar. Við eftirgrennslan hafði rekstraraðili vörubifreiðarinnar ekki unnið öryggis- og heilbrigðisáætlun innan fyrirtækisins. Slík áætlun ætti t.d. að taka á því hvernig meta á akstursaðstæður, s.s. veðuraðstæður, og við hvaða skilyrði ætti alltaf að breyta frá ferðaáætlun og ferðatíma.

Afgreiðsla

Í bréfi dags 22. mars 2022 er Rannsóknarnefnd samgönguslysa tilkynnt að fyrirtækið hafi breytt verkferlum. Starfsmönnum hafi verið sérstaklega kynnt vindaviðmið og aðrir þættir sem snúa að öryggismálum tengdum skýrslu nefndarinnar.

Betri veðurgögn

Umferð
Nr. máls: 2022-009U002
Staða máls: Lokuð
20.03.2023

Tillaga í öryggisátt

Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til veghaldara að taka til skoðunar hvort tilefni sé til að setja upp veðurstöð í grennd við slysstað.

Sennilegt er að veðurhæð á slysstað hafi verið meiri en mæligögn úr næstu veðurstöðvum sýndu og meiri en spár gerðu ráð fyrir. Við rannsókn málsins hjá aðilum sem þekkja til aðstæðna á veginum milli Kirkjubæjarklausturs og Lómagnúps kom fram að veðuraðstæður þar geti verið aðrar og mögulega verri en á nærliggjandi veðurstöðvum og telur nefndin að skoða þurfi hvort hægt sé að bæta vegöryggi með því að þétta net veðurstöðva á þessu svæði.

Afgreiðsla

Í bréfi dagsettu 24. mars 2023 var RNSA tilkynnt að Vegagerðin hafi ákveðið að setja upp veðurstöð í grennd við slysstað. 

Fræðsla um veðurfræði

Umferð
Nr. máls: 2022-009U002
Staða máls: Lokuð
20.03.2023

Tillaga í öryggisátt

Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Samgöngustofu að útbúa fræðsluefni fyrir ökumenn um notkun veðurviðvarana, veðurspáa og annarra veðurgagna.

Veðuraðstæður eru breytilegar á Íslandi og reglulega koma lægðir að eða fara yfir landið sem geta skapað vegfarendum hættu. Lögð hefur verið áhersla á mikilvægi þess að vegfarendur fylgist vel með veðurspám og veðurviðvörunum, en að mati RNSA er þörf fyrir aðgengilegt fræðsluefni um notkun veðurupplýsinga og þá sérstaklega veðurviðvarana. Hvar þær er að finna, hvað þær þýði og mismunandi áhrif á mismunandi farartæki. RNSA leggur enn fremur til, að við þessa vinnu sé skoðað hvort tilefni sé til að taka þennan þátt til endurskoðunar í ökunámi, bæði fyrir almenn ökuréttindi sem og aukin.

Afgreiðsla

Í bréfi dagsettu 13. júní 2023 er Rannsóknarnefnd samgönguslysa tilkynnt að Samgöngustofa hefur áður útbúið efni þar sem fram koma viðmið um hvaða viðbrögð eru æskileg við ákveðnar veðuraðstæður, þá einkum og sér í lagi með tilliti til vindstyrks. Voru það veggspjöld en Samgöngustofa hefur einnig útbúið nýja vefsíðu:   https://island.is/ferdast-i-vondu-vedri-miklum-vindi-eda-slaemri-faerd  þar sem teknar eru saman nokkrar vefsíður með upplýsingum um veður, vind og færð og hvernig sé best að lesa úr þeim. Á sömu síðu eru svo tekin saman þau viðmið sem æskilegt er að fara eftir er varðar vind og akstur.  Samgöngustofa hefur nú í vor 2023 kynnt þessa síðu sérstaklega til þeirra fyrirtækja sem aka á stórum ökutækjum á þjóðvegum landsins, sem eru t.d. hópferðafyrirtæki, flutningafyrirtæki og olíuflutningafyrirtæki.

Einnig kemur fram í sama svari Samgöngustofu hvað varðar fræðsluefni í ökunámi og bendir þar á að slíkt sé í núverandi námskrá fyrir almenn ökuréttindi og að einnig sé fjallað um slíkt í námi um aukin ökuréttindi. Því telji Samgöngustofa ekki ástæðu til að endurskoða námskrár í ökunámi en stofnunin muni ítreka mikilvægi þess við þá sem sjá um kennslu í ökunámið að farið sé vel yfir þessa þætti.  Í því sambandi verður bent á efnið sem fræðsludeild Samgöngustofu hefur útbúið varðandi vinda og veðurástæður hér að ofan. Auk þess hefur Samgöngustofa í hyggju að fylgjast sérstaklega með vægi þessa þáttar í ökunámi.

Veðurfréttir

Umferð
Nr. máls: 2022-009U002
Staða máls: Opin
20.03.2023

Tillaga í öryggisátt

Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til RÚV að yfirfara verklag við gerð veðurkorta.

Við rannsókn málsins kom fram að ökumaðurinn hafði horft á veðurfréttirnar í seinni kvöldfréttatíma á RÚV rétt fyrir slysið. Á veðurkortinu sem sýnt var þar voru gular vindaviðvaranir birtar yfir Suðausturlandi en vindur var birtur sem norðvestan 9 til 10 m/s á hafsvæðinu suður af spásvæðinu. Vindhraðatölur sem birtast á veðurkortinu gefa til kynna spá um vindhraða á þeim stað þar sem þær eru settar. Hins vegar var í vindaspá sem Veðurstofa Íslands gaf út morguninn fyrir slysið fyrir Suðausturland gert ráð fyrir að vindur yrði á bilinu 18 til 25 m/s.

Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa getur þessi framsetning skapað misskilning hjá áhorfendum.

Afgreiðsla

Öryggisáætlun og áhættumat

Umferð
Nr. máls: 2021-011U014
Staða máls: Lokuð
14.11.2022

Tillaga í öryggisátt

RNSA beinir þeirri tillögu til Strætó bs að áhættumeta allar akstursleiðir sínar og framkvæma áhættumat þegar breytingar eru gerðar á almenningsvögnum. 

Það að koma auga á hættur í vinnuumhverfi er ein af mikilvægustu skyldum atvinnurekanda þegar kemur að vinnuverndarstarfi. Mikilvægt er að bregðast við hættunum með því að kanna möguleikana á að fjarlægja þær eða grípa til fyrirbyggjandi aðgerða.

Í lögum nr. 46/1980 um aðbúnað, hollustuhætti og öryggi á vinnustöðum er atvinnurekanda gert skylt að gera skriflega áætlun um öryggi og heilbrigði á vinnustað. Í því felst m.a. gerð áhættumats. Samkvæmt 41. grein laganna er vinnustaður umhverfi innan- eða utanhúss, þar sem starfsmaður hefst við eða þarf að fara um vegna starfa sinna. Að mati nefndarinnar er mikilvægt að slík áætlun taki til ökutækja sem notuð eru í atvinnustarfsemi, settir séu staðlar um ástand þeirra og akstursleiðir áhættumetnar. Samkvæmt upplýsingum frá fyrirtækinu hefur ein leið þegar verið áhættumetin og beinir nefndin þeirri tillögu til fyrirtækisins að halda þeirri vinnu áfram.

Í 8. gr. reglugerðar um gerð og búnað ökutækja nr. 822/2004 með síðari breytingum kemur fram að svæði ökumanns skuli þannig gert að hvers konar speglun trufli útsýn hans sem minnst. Einnig segir í 9. gr. sömu reglugerðar að ökutæki skuli þannig gert að ökumaður hafi góða útsýn úr sæti sínu fram fyrir ökutækið og til beggja hliða sem og að óheimilt sé að hafa hvers konar aukahluti innan á eða innan við framrúðu og fremstu hliðarrúður sem takmarkað geta útsýn. Í strætisvögnum á höfuðborgarsvæðinu var, í COVID-19 faraldrinum, komið fyrir öryggisgleri sem aðskilur ökumann og farþega. Staðsetning glersins er hægra megin við ökumann og afmarkar rými hans. Á þessi öryggisgler voru límdir miðar, sem mögulega hindra útsýn. Einnig eykst sennilega möguleg endurspeglun götulýsingar í rými ökumanns vegna staðsetninga þessara öryggisglerja. Festingar fyrir þessi gler eru einnig aukabúnaður sem mögulega getur skert útsýn. Mikilvægt er að gera úttekt á því hvort breytingar sem hafa verið gerðar, svo sem glerin og festingar þeirra, hafi áhrif á útsýn ökumanns. Einnig að framkvæma áhættumat á breytingum sem ætlað er að gera á almenningsvögnum áður en slíkar breytingar eru framkvæmdar.

Rannsóknarnefnd samgönguslysa hvetur aðra rekstraraðila almenningsvagna að gera samskonar öryggisáætlanir og áhættumöt.

Afgreiðsla

Í bréfi dagsettu 8. febrúar 2023 er nefndinni tilkynnt um að Strætó taki undir báðar tillögur nefndarinnar í öryggisátt.  Mun Strætó gera áætlun um að framkvæma sérstakt akstursáhættumat á leiðakerfi Strætó út frá sérstökum áhættuforsendum. Markmiðið er að áhættumeta eina til tvær leiðir árlega, allt eftir umfangi hverrar leiðar. Þá hefur Strætó nú þegar framkvæmt mat á núverandi öryggisgleri sem komið var fyrir í vögnunum í COVID-19 faraldrinum og mun Strætó bæta ferli sín varðandi áhættumat á aukahlutum og öðrum þeim búnaði sem komið er fyrir í strætisvögnum.  Slíkt áhættumat verður framkvæmt áður en breytingar eru framkvæmdar.

Öryggisúttekt á slysstað

Umferð
Nr. máls: 2021-011U014
Staða máls: Lokuð
14.11.2022

Tillaga í öryggisátt

Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til veghaldara að framkvæma öryggisúttekt á slysstað og vinna að úrbótum til að auka umferðaröryggi við gatnamótin.

Talsverð umferð allra vegfarendahópa er á slysstað vegna nálægðar við skólastofnanir og vinnustaði. Aðstæður eru þröngar fyrir ökumenn stórra ökutækja að taka þessa hægri beygju og verða þeir að huga að mörgum mikilvægum öryggisatriðum í senn.

Biðstöð á Skeiðarvogi, sem þjónar bæði grunn- og framhaldsskóla, er staðsett skammt á undan gatnamótum við Gnoðarvog og innan við 17 metra frá næstu gangbraut yfir sömu gatnamót. Rannsóknir benda til þess að umferðaróhöpp séu líklegri við biðstöðvar sem eru innan við 75 m frá gatnamótum[1], hugsanlega vegna flókinna samskipta milli ökumanna vélknúinna ökutækja og annarra vegfarenda. Rannsóknir sýna einnig að það verða fleiri umferðaróhöpp á vegum þar sem biðstöðvar eru staðsettar fyrir, frekar en eftir, gatnamót. 

Staðsetning gangbrautar á Gnoðarvogi er 4 metra frá gatnamótunum. Í leiðbeiningum um gönguþveranir kemur fram að til að auka öryggi á og við gangbrautir við gatnamót ættu þær að vera þétt upp við gatnamót (0,5-2 metra) eða meira en 6 metra frá þeim[2]. Umferðarljós á slysstað eru af eldri gerð þar sem grænt ljós fyrir umferð akandi og gangandi vegfarenda kvikna á sama tíma en á nýrri ljósum er möguleiki að láta grænt ljós kvikna fyrir gangandi lítið eitt á undan, sem er öryggisatriði.

Niðurstaða úr ljósmælingu sem framkvæmd var við gatnamótin var sú að birtan var undir viðmiðum Reykjavíkurborgar við gönguleið þvert á Gnoðarvog, þar sem slysið varð.

[1] Ross O, et al. 2021. „Bus stop design and traffic safety: An explorative analysis“. Accident Analysis and Prevention. 153 (2021)

[2] H. Bjarnason og G. L. Erlendsdóttir, Gönguþveranir, Leiðbeininingar. Reykjavík, Iceland: Vegagerðin, Reykjavíkurborg, Mannvit og Efla, 2014.

Afgreiðsla

Í bréfi dagsettu 5. desember 2022 er Rannsóknarnefnd samgönguslysa tilkynnt um að Reykjavíkurborg taki undir báðar tillögur nefndarinnar í öryggisátt. Telur skrifstofa samgöngustjóra og borgarhönnunar að skynsamlegt sé að framkvæma öryggisúttekt á gatnamótunum.  Einnig að taka saman þær stöðvar innan Reykjavíkur sem hafa svipaðar aðstæður og sú þar sem slysið átti sér stað og í kjölfar þess skoða hvort og þá hvernig bregðast skuli við á umræddum stöðum.

Áhættugreining aðgerða

Umferð
Nr. máls: 2021-005U002
Staða máls: Lokuð
07.06.2022

Tillaga í öryggisátt

Enginn skyldi aka bifreið langar leiðir eftir næturflug til landsins. Vegna þessa slyss beinir Rannsóknarnefnd samgönguslysa þeirri tillögu til Almannavarna að gæta sérstaklega að því að í leiðbeiningum um sóttvarnir sé mælt fyrir um nauðsyn hvíldar áður en lagt er upp í ferðalög á bifreiðum eftir næturflug til landsins. Mikilvægt er að benda á hvíldaraðstöðu eftir flug og kynna vandlega upplýsingar þar um.

Rannsóknarnefnd samgönguslysa hefur rannsakað nokkur banaslys undanfarin ár þar sem orsök er rakin til þess að ökumaður fer þreyttur í langferð eftir næturflug. Í þessu slysi komu aðilar með flugi til landsins um nóttina áður en þeir lögðu upp í langt ferðalag vestur á firði. Líklegt er að farþegar sem koma úr næturflugi séu almennt þreyttir og svefnvana. Við rannsókn RNSA á þessu slysi bárust ábendingar um að ferðalöngum sem komu til landsins hafi á þeim tíma verið ráðlagt að fara beint þangað sem þeir hugðust dvelja í skyldubundinni sóttkví.

Við aðstæður eins og komu upp vegna COVID-19 faraldursins þarf sérstaklega að gæta að því að fólki sé ekki gert að aka þreytt heldur sé kynnt aðstaða til hvíldar með aðgengi að nauðsynlegri þjónustu.

 

Afgreiðsla

Í svari frá Almannavörnum var RNSA tilkynnt að unnið verði að endurbótum á verkferlum með tilliti til tillögu nefnarinnar. 

Fjarlækningar og önnur ráð

Umferð
Nr. máls: 2021-005U002
Staða máls: Lokuð
07.06.2022

Tillaga í öryggisátt

Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Neyðarlínunnar og Landspítala háskólasjúkrahúss að huga að möguleikum og kostum fjarlækninga til aðstoðar og viðbragða í slysum. 

Oft verða slys eða atvik á stöðum á landinu þar sem langt er í allar bjargir. Þetta á við bæði um tíma og vegalengdir. Í slíkum tilvikum þegar skjót viðbrögð eru mikilvæg geta fjarlækningar reynst þarfar, fyrir þá sem koma að slysi sem og viðbragðsaðila, til aðstoðar við fyrstu hjálp og undirbúning viðbragða til bjargar. Ef hægt er að koma læknisfræðilegri þekkingu og ráðgjöf hraðar til aðila á slysstað getur það mögulega eflt fyrstu viðbrögð. 

Önnur ráð

Það hefur oft gerst í slysum að fyrir tilviljun hefur komið að fólk sem er með reynslu og eða þekkingu á fyrstu viðbrögðum við slysum eða aðhlynningu slasaðra. Til eru ýmsar aðferðir til þess að tengja saman eða finna aðila í nærumhverfi slyss sem gætu hjálpað í slíkum tilfellum. Dæmi um þetta er smáforritið Good Sam sem er notað til þess að tengja viðbragðsaðila saman þannig að hægt  sé að greina með einföldum hætti hvort einhver með mikilvæga þekkingu og reynslu sé í nágrenni þess sem bjargir þarf. Skoða ætti þessa eða sambærilegar lausnir með það að markmiði að auka og bæta fyrstu viðbrögð við slysum. 

Afgreiðsla

Í bréfi dagsettu 16. júní 2022 tilkynnti Landspítalinn RNSA að hafin er vinna við innleiðingu fjarheilbrigðisþjónustu og mun vera eitt af lykilverkefnum spítalans í samvinnu við Miðstöð rafrænna heilbrigðislausna hjá Embætti Landlæknis. Reikna má með að liðið geti 1 til 2 ár áður en þjónustan geti nýst sem eiginleg fjarheilbrigðisþjónusta. 

Varhugaverð gatnamót

Umferð
Nr. máls: 2021-016U005
Staða máls: Lokuð
21.03.2022

Tillaga í öryggisátt

Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til veghaldara að framkvæma öryggisúttekt á slysstað og vinna að úrbótum til að auka umferðaröryggi við gatnamótin.

Þessi gatnamót eru flókin og erfið fyrir gangandi vegfarendur. Akreinar eru margar, umferð bifreiða mikil og stutt á milli aðliggjandi gatnamóta. Leiðin fyrir gangandi vegfarendur og aðra sem ferðast eftir gangstígunum er flókin og litlar leiðbeiningar eru veittar um þá leið sem þeim er ætlað að fara. Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því þeirri tillögu til veghaldara að framkvæma öryggisúttekt á slysstað og vinna að úrbótum til að auka umferðaröryggi við gatnamótin.

Afgreiðsla

Í svarbréfi frá veghaldara er nefndinni tilkynnt um að búið sé að öryggisrýna gatnamótin og leggja fram tillögur til úrbóta. Í bréfinu kom einnig fram að farið verður í framkvæmdir í sumar (2022)

Hönnun á umferðarmannvirkjum fyrir alla vegfarendur

Umferð
Nr. máls: 2021-016U005
Staða máls: Lokuð
21.03.2022

Tillaga í öryggisátt

Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Vegagerðarinnar og Sambands íslenskra sveitarfélaga að leggja sérstaka áherslu á það við hönnun gatnamóta að öryggis og hagsmuna gangandi og hjólandi vegfarenda sé vel gætt.

Það er mat RNSA að nauðsynlegt sé að skoða í öllum tilfellum leiðir annarra vegfarendahópa samhliða hönnun gatnakerfis fyrir götuskráð ökutæki. Gæta ber vel að merkingum göngu- og hjólaleiða, lýsingu við gatnamót og umferðarstýringu. Gangandi vegfarendur eru fjölbreyttur hópur fólks á öllum aldri og með misjafna getu, m.a. barna og annarra sem geta átt erfitt með að átta sig á bestu leið um eða framhjá flóknum og umferðarþungum gatnamótum. 

Afgreiðsla

Í bréfi dagsettu 10. mars 2022 er Rannsóknarnefnd samgönguslysa tilkynnt að Garðabær hafi fengið Eflu til að rýna gönguleiðir á svæðinu. Niðurstaðan voru 7 aðgerðir sem miða að því að auka aðgengi og öryggi gangandi og hjólandi vegfarenda í og frá Urriðaholti. Meðal annars var mælt með því, í skýrslu Eflu, að koma sem fyrst fyrir kodda við gönguþveranir á gatnamótum Urriðaholtsbrautar og Austurhrauns sem og strætó kodda við gönguþverun yfir hjárein við gatnamót Kaupatúns, Urriðaholtsstrætis og rampa Reykjanesbrautar.