35. gr. lagaum RNSA - Rannsóknarnefnd skal gera tillögur um úrbætur í öryggismálum eftir því sem rannsókn slyss gefur tilefni til og beina tilmælum til viðeigandi aðila, innlendra sem erlendra, eftir því sem við á. Tillögurnar skal birta opinberlega. Þeir sem tilmælum er beint til skulu taka tilhlýðilegt tillit til þeirra og hrinda í framkvæmd ef við á. Skulu þeir án tafar og eigi síðar en innan þriggja mánaða frá því að tilmælin bárust gera nefndinni grein fyrir því hvernig brugðist hafi verið
Leita
Merkingar og aðgengi áningarstaða
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til veghaldara að yfirfara verklagsreglur um merkingar áningarstaða á umferðarmiklum þjóðvegum.
Víða hafa verið útbúin bílastæði við áhugaverða áningarstaði til að mæta þörfum ferðamanna og koma í veg fyrir að þeir stöðvi ökutæki á vegi og skapi þannig hættu og óþarfa tafir fyrir aðra vegfarendur. Merking fyrir þennan stað er í 500 metra fjarlægð og svo var annað merki norðan við veginn við áningarstaðinn. Áningarstaðir sem þessi eru mikið notaðir af ferðamönnum sem eru ekki staðkunnugir og að mati nefndarinnar er mikilvægt að aðkoma að þeim sé vel merkt, t.d. með stefnuör og merkingum sem sjást úr góðri fjarlægð. Í kennslubókinni Akstur og umferð sem notuð er við kennslu í ökunámi kemur fram, að miðað skuli við að gefa stefnuljós í 3 – 5 sekúndur áður en breytt er um stefnu innan þéttbýlis, en í dreifbýli þurfi að gefa stefnuljós fyrr sökum meiri hraða. Svo ökumaður geti gefið stefnuljós í 5 sekúndur á umferðarhraða á bundu slitlagi í dreifbýli þarf honum að vera beygjan ljós í að minnsta kosti 100 metra fjarlægð.
Afgreiðsla
Í svarbréfi Vegagerðarinnar til nefndarinnar kemur fram að sett hafa verið undirmerkin vísun til staðar áfram og til hægri eða vinstri beggja vegna við áningarstaðinn. Í kjölfarið var ákveðið að gera áætlun um endurbætur, eftir því sem við á, og þá fyrst horft til þeirra vega þar sem umferðin er mest.
Könnun á styrkleika á stýrisbúnaði
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til framleiðanda að gera viðeigandi ráðstafanir til að rannsaka hvort steypugalli geti verið í stýri sambærilegra bifreiða og grípa til viðeigandi ráðstafana ef sá möguleiki er fyrir hendi.
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til umboðsaðila Nissan á Íslandi að upplýsa framleiðanda um tillögur nefndarinnar.
Afgreiðsla
Framleiðandi tók stýrið til rannsóknar og niðurstaða hennar er að dökkir fletir sem greindust í brotinu séu einhverskonar mengun eða aðskotaefni af lífrænum toga en ekki hluti málms með hærra súrefnisinnihaldi.
Frekari rannsókna yrði þörf til þess að útiloka algjörlega málmsteypugalla.
Styrkur sæta og sætafesta
Tillaga í öryggisátt
Styrkur sæta og sætafesta
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir til Samgöngustofu að yfirfara reglur um breytingu á sætaskipan og fjölda farþegasæta í bifreiðum þannig að fyrirbyggja megi að óvottuð sæti og festingar séu settar í bifreiðar. Nefndin bendir enn fremur á að yfirfara þurfi reglur umfestingar öryggisbelta. Mikilvægt er að huga að því að festingar öryggisbelta séu nægjanlega sterkar og rétt staðsettar þegar sætaskipan er breytt.
Rannsókn nefndarinnar hefur leitt í ljós að fleiri bifreiðar eru í umferð útbúnar farþegabekkjum sem festir eru með sambærilegum hætti og í Toyota bifreiðinni í þessu slysi. Nefndin beinir því til Samgöngustofu að taka til skoðunar hvernig hægt sé að tryggja úrbætur á sambærilegum sætafestum í öðrum bifreiðum í umferð.
Rannsókn málsins leiddi í ljós að sætafestur bekkjanna tveggja í Toyota bifreiðinni fyrir aftan ökumann voru smíðaðar hér á landi og án vottunar. Sætafesturnar voru að mati nefndarinnar ófullnægjandi. Styrkur þeirra var ekki nægur sem orsakaði að þær gáfu sig og bognuðu með þeim afleiðingum að áverkar farþeganna urðu mjög sennilega meiri en ef sætafesturnar hefðu haldið. Í 8. gr. reglugerðar um gerð og búnað ökutækja kemur fram að styrkur sæta og sætisfesta telst vera fullnægjandi ef ákvæði EBE tilskipunar nr. 74/408 með síðari breytingum eru uppfyllt. Í skoðunaratriði 347 í skoðunarhandbók ökutækja er eigendum ökutækja gert að fara með bifreið í breytingaskoðun ef sætafjölda ber ekki saman við skráðan fjölda en ekki kemur fram í stoðriti að gerð sé krafa um að framvísa vottorði um fullnægjandi styrk og frágang.
Afgreiðsla
Í svarbréfi Samgöngustofu (SGS) til nefndarinnar er tilkynnt um að SGS mun yfirfara reglur um breytingu á sætaskipan og fjölda farþegasæta í bifreiðum þ.a. fyrirbyggja megi að óvottuð sæti og festingar séu settar í ökutæki. Einnig verða reglur yfirfarnar og tekið til skoðunar hvort banna eigi ísetningar á óvottuðum sætum og sætafestum ásamt festum fyrir öryggisbelti.
SGS mun einnig í samráði við skoðunarstofur uppfæra skoðunarhandbók í samræmi við reglugerð um gerð og búnað ökutækja og senda skoðunarstofum sérstakar og ítarlegar leiðbeiningar varðandi hvað og hvernig á að skoða sæti og fl. SGS tilkynnir nefndinni einnig í bréfinu að hafin er vinna við að greina hversu mörg ökutæki eru í notkun þar sem um er að sætum hefur verið fjölgað og hvort setja eigi athugasemd í ökutækjaskrá við þau ökutæki svo þau verði skoðuð sérstaklega við aðalskoðun.
Úttekt á þjóðveginum skammt frá Höfðabrekku
Tillaga í öryggisátt
Vegagerðin láti framkvæma úttekt á þjóðveginum þar sem hann liggur yfir varnargarð á slysstaðnum í þeim tilgangi að meta hvort hámarkshraði sé að minnsta kosti jafn eða lægri en hönnunarhraði að teknu tilliti til útsýnis fram veginn á þessum stað.
Í framhaldi af úttekt verði gerðar viðeigandi ráðstafanir með merkingum, breytingum á hraða eða leiðbeinandi hraða ef þörf krefur.
Afgreiðsla
Veghaldari hefur tilkynnt RNSA að framkvæmd verði úttekt á slysstað og í framhaldi gerðar ráðstafanir út frá niðurstöðu úttektarinnar. Til viðbótar hefur verið ákveðið að athuga hvort hægt sé að bæta efni utan í veginn, vestan blindhæðarinnar, til þess að auka öryggi á þessum stað.
Reglur um mat á andlegu og líkamlegu hæfi
Tillaga í öryggisátt
Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa eru ákvæði í reglugerð um ökuskírteini sem hefðu sennilega getað komið í veg fyrir þetta slys, ef þeim væri framfylgt. Beinir nefndin því til Samgöngustofu að setja strax reglur um hvernig meta skuli hvort umsækjendur um ökuskírteini fullnægi III. viðauka um andlegt og líkamlegt heilbrigði eins og kveðið er á um í 3. gr. reglugerðar um ökuskírteini nr. 830/2011 með síðari breytingum.
Í 3. gr. reglugerðar um ökuskírteini nr. 830/2011 með síðari breytingum kemur fram að Samgöngustofa skuli setja reglur um hvernig meta skuli hvort umsækjandi um ökuskírteini fullnægi skilyrðum í III. viðauka um andlegt og líkamlegt heilbrigði. Þessar reglur hafa ekki verið settar. Að mati nefndarinnar er mikilvægt að framfylgja þessu ákvæði með reglusetningu svo auðvelda megi læknum að uppfylla þær skyldur sem á herðar þeirra eru lagðar við mat á umsækjendum um ökuskírteini og endurnýjun ökuleyfis. Bendir nefndin jafnframt á að í III. viðauka eru mismunandi heilbrigðiskröfur gerðar eftir því hvort umsækjandi er að sækja um eða endurnýja aukin ökuréttindi eða almenn. Að mati nefndarinnar ætti að taka umsókn um aukin ökuréttindi sérstaklega fyrir í fyrrnefndum reglum. Nefndin ítrekar einnig fyrri tillögu nefndarinnar að útbúa nýtt vottorðseyðublað fyrir veitingu og endurnýjun ökuréttinda.
Undirliggjandi sjúkdómur sem ökumaðurinn var haldinn var þekkt ástand þegar hann sótti um endurnýjun ökuréttinda fyrir nokkrum árum. Nefndin bendir á að í viðauka III í framangreindri reglugerð er fjallað um að endurnýjun ökuskírteina geti verið háð reglulegu endurmati þegar hætta er á að undirliggjandi sjúkdómur umsækjanda versni, þ.e. ökuhæfi skerðist. Að mati nefndarinnar átti þetta ákvæði við í þessu máli og hefði reglulegt endurmat á ökuhæfni ökumannsins átt að fara fram áður en slysið gerðist.
Afgreiðsla
Samgöngustofa hefur brugðist við tillögunni með bréfi dagsettu 14. apríl 2020 þar sem RNSA er tilkynnt um að hafin sé vinna við að setja reglur um hvernig meta skuli hvort umsækendur um ökuskírteini fullnægi skilyrðum sem sett eru í II viðauka reglugerðar um ökuskírteini. Einnig kom fram í bréfinu að vinna sé hafin við að útbúa nýtt vottorðseyðublað.
Hættulegt vegumhverfi
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til veghaldara að framkvæma öryggisúttekt á Ólafsfjarðarvegi og vinna að úrbótum til að bæta umferðaröryggi á veginum.
Beggja vegna Ólafsfjarðarvegar við ræsið þar sem slysið varð eru hættur í vegumhverfinu. Hátt fall er fram af veginum og brattir fláar inn á afleggjara bæði til austurs og vesturs. Beinir nefndin því til veghaldara að gera öryggisúttekt á veginum og skoða með hvaða hætti er hægt að bæta öryggi vegfarenda á þessum stað. Bendir nefndin á að alls hafa orðið sex banaslys á Ólafsfjarðarvegi frá 2009. Fullt tilefni er til að taka þennan veg til sérstakrar skoðunar.
Afgreiðsla
Veghaldari hefur framkvæmt öryggisúttekt á Ólafsfjarðarvegi, þeas á þeim köflum hans sem liggja utan þéttbýlis. Víða þarf að laga umhverfi vegaris miðað við núgildandi veghönnunarreglur. Þegar hefur verið gripið til aðgerða á nokkrum stöðum, t.d. með lengingu ræsa og lagfæringu fláa við Hvamm, bættum hálkuvörunum við Krossa og uppsetningu vegriðs við Hrísatjörn, milli Skíðadalsvegar og Svarfaðardalsvegar, en mikið verk er enn óunnið. Veghaldari mun halda áfram lagfæringum á umhverfi Ólafsfjarðarvegar eftir því sem kostur er og fjárveitingar leyfa.
Grjóthrun og öryggissvæði
Tillaga í öryggisátt
Nefndin beinir því til veghaldara að skoða hvort ekki sé hægt að takmarka frekar þá hættu sem stafar af reglulegu grjóthruni úr hlíðinni fyrir ofan veginn. Í vegstaðli um vegbúnað kemur fram að öryggissvæði, þ.e. svæði meðfram veginum skuli vera 6 metrar fyrir veg eins og þann sem slysið átti sér stað. Grjótið sem bifreiðin lenti á var innan öryggissvæðis vegarins. Mikilvægt er að hættur í nánasta umhverfi vega séu fjarlægðar eða takmarkaðar til þess að vegumhverfið sé eins öruggt og kostur er og auki ekki á alvarleika atvika heldur dragi úr þeim. Í hlíðinni fyrir ofan veginn þar sem slysið varð er leirblandaður jarðvegur sem er laus í sér. Samkvæmt veghaldara er vatnsrásin grjóthreinsuð á hverju vori en ekki var búið að hreinsa rásina þegar slysið varð. Hafði verkið tafist sökum þess að vorið og það sem liðið hafði verið af sumri var votviðrasamt. Grjóthreinsunin var gerð skömmu eftir slysið. Grjótið sem bifreiðin lenti á hafði nýlega fallið í vegrásina og höfðu verið gerðar ráðstafanir til að það yrði fjarlægt.
Afgreiðsla
Veghaldari greindi RNSA frá í svarbréfi að ávalt sé reynt að hreinsa grjót úr vegrásinni eins fljótt og auðið er. Veghaldari hefur ákveðið að fara kerfisbundið yfir hlíðina ofan vegar á þessum stað og fjarlægja þá steina sem eru lausir og eiga eftir að koma niður.
Varakerfi hemla- og stýrisbúnaðar vinnuvéla
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Vinnueftirlitsins að bætt verði inn í bóklega og verklega kennslu til vinnuvélaprófs að ítarlegar sé farið yfir virkni varakerfis fyrir hemla- og stýrisbúnað.
Þjálfun viðbragða við óvæntum aðstæðum eykur öryggi stjórnenda vinnuvéla sem starfa við hættulegar aðstæður. Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa ættu hefilstjórar og stjórnendur annarra vinnuvéla að þjálfa undir öruggum kringumstæðum hvernig búnaður, svo sem hemla- og stýrisbúnaður, hegðar sér ef skyndilega drepst á hreyfli tækisins.
Afgreiðsla
Vinnueftirlitið greindi RNSA frá í svarbréfið dagsett 7. maí 2020 að námsefni fyrir vinnuvélapróf verði yfirfarið og tryggt að ítarlega sé fjallað um virkni hemla- og stýrisbúnaðar. Auk þess mun Vinnueftirlitið leggja áherslu á að þjálfa skuli viðbrögð ef skyndilega slökknar á hreyfli í halla.
Forvarnir um svefn og þreytu
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Samgöngustofu að vinna að forvörnum um áhrif svefnleysis og þreytu á farþega sem koma til landsins með morgunflugi.
Ökumaður bifreiðarinnar í þessu slysi kom til landsins með flugi morguninn fyrir slysið. Tímamismunur og næturflug gerir það að verkum að margir farþegar eru þreyttir við komuna til landsins. Að mati RNSA er mikilvægt að fræða flugfarþega sem koma úr millilandaflugi um þá áhættu sem þreyttur ökumaður skapar sjálfum sér og öðrum í umferðinni.
Afgreiðsla
Samgöngustofa greindi RNSA frá í bréfi dagsettu 11. nóvember 2020 að vinna við undirbúning herferðar, fyrir íslendinga sem og erlenda ferðamenn, sem lýtur að þvi að vekja athygli á hættunni sem getur fylgt því að aka bifreið fljótlega eftir næturflug, mun hefjast í upphafi ársins 2021. Birting herferðarinnar mun ráðast að því hvenær flugsamgöngur verða komnar í aftur í eðlilegt horf.
Varhugavert vegstæði
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til veghaldara að framkvæma öryggisúttekt á slysstað og vinna að úrbótum til að bæta umferðaröryggi við brúna og blindhæðina.
Margar einbreiðar brýr má enn finna í íslenska þjóðvegakerfinu. Einbreiðar brýr skapa ávallt hættu, sérstaklega þegar ökuhraði er mikill. Þessi umrædda brú er handan við blindhæð. Í 29. gr. umferðarlaga nr. 77 frá 2019 er lagt bann við stöðvun eða lagningu ökutækis í eða við blindhæð eða beygjur eða annars staðar þar sem vegsýn er skert. Í 22. gr. sömu laga er hins vegar lögð skylda á þann ökumann sem síðar kemur að einbreiðri brú að veita forgang þeim sem fyrr kemur að brúnni.
Erfitt getur verið fyrir vegfarendur þegar þeir koma yfir blindhæðina að ná að stöðva ökutæki í tæka tíð sé umferð stopp við brúna, sökum þess hve stutt er frá blindhæðinni að brúnni. Í vegstaðli Vegagerðarinnar er lágmarks stöðvunarlengd 147 metrar fyrir veg í dreifbýli sem hefur hámarkshraða 90 km/klst. Í þessu slysi voru þrjú ökutæki kyrrstæð við brúna. Ökumaður bifhjólsins hefur sennilega séð aftasta ökutækið fyrst þegar um 100 metrar voru í það, vegna þess hve langt bifreiðarnar urðu að stöðva frá brúnni. Að mati nefndarinnar eru þessar aðstæður varhugaverðar.
Afgreiðsla
Í bréfi dagsettu 24. janúar 2022 tilkynnti Vegagerðin RNSA um að merkingar við brúna hafa verið endurbættar til þess að vara enn betur við þessum aðstæðum. Enn fremur var farið í aðgerðir til þess að laga umhverfi vegarinns og gert er ráð fyrir að fara í framkvæmdir til þess að bæta útsýn með því að taka niður blindhæðina um leið og fjárveitingar leyfa.