Lög um RNSA, 35. gr.
Leita
Úttekt á samsetningu
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa leggur til við Svifflugfélag Akureyrar að verkferlar fyrir samsetningu svifflugvéla krefjist þess að aðili sem ekki kom að samsetningunni taki verkið út.
Afgreiðsla
Svifflugfélagi Akureyrar hefur sett sér eftirfarandi verklag:
Eftir samsetningu þá skal annar aðili fara yfir allar tengingar og sannreyna að vélin sé rétt samansett. Sú skoðun má fara fram áður en lok eða límband eru sett yfir tengingar.
Verklag aðflugsstjórnar á Akureyrarflugvelli
Tillaga í öryggisátt
RNSA beinir því til ISAVIA að yfirfara verkferla við aðflugsstjórn á Akureyri og skoða hvort þörf sé á breyttu verklagi og búnaði við þá þjónustu.
Afgreiðsla
Frá því atvikið átti sér stað 2009 hefur Isavia lagt í talsverða vinnu við uppfærslu á verklagi og búnaði fyrir þá aðflugsþjónustu sem veitt er á Akureyri. Má þar nefna m.a.:
- 2011 voru skilgreind og gefin út verklög vegna radaraðfluga
- 2013 var útbúið verklag um daglega prófun á virkni ratsjár
- 2014 var ratsjá endurnýjuð að miklu leiti
- 2017 upptaka ratsjárgagna innleidd
Mörk svæða sýnilegri úr lofti
Tillaga í öryggisátt
RNSA leggur til að Samgöngustofa endurskoði staðsetningu Austursvæðis og Sandskeiðs með tilliti til marka þeirra þannig að þau verði auðséð úr lofti.
Afgreiðsla
Samgöngustofa setti af stað verkefni um endurskipulagningu svæða og sjónflugsumferðar fyrir austan BIRK. Reglur um breytta tilhögun sjónflugs í Austursvæði og austur af BIRK tóku gildi 1. júní 2016. Hin breytta tilhögun er byggð á hættugreiningu og áhættumati sem unnið var af Isavia að beiðni SGS. Flugumferðarstjórar sem og notendur loftrýmis (m.a. einkaflugmenn, prófdómarar, þyrluflugmenn) tóku þátt í þeirri vinnu og SGS stýrði síðan úrvinnslu lokatillagna, sem aftur voru rýndar af SGS og tryggði SGS að sömu aðilar kæmu ekki að úrvinnslu tillagna og rýni.
Eftirfarandi breytingar má finna í AIP, sjá hér.
Fjarlægðir milli svæða
Tillaga í öryggisátt
RNSA leggur til að Samgöngustofa endurskoði staðsetningu Austursvæðis og Sandskeiðs með tilliti til fjarlægðar á milli þeirra.
Afgreiðsla
Samgöngustofa setti af stað verkefni um endurskipulagningu svæða og sjónflugsumferðar fyrir austan BIRK. Reglur um breytta tilhögun sjónflugs í Austursvæði og austur af BIRK tóku gildi 1. júní 2016. Hin breytta tilhögun er byggð á hættugreiningu og áhættumati sem unnið var af Isavia að beiðni SGS. Flugumferðarstjórar sem og notendur loftrýmis (m.a. einkaflugmenn, prófdómarar, þyrluflugmenn) tóku þátt í þeirri vinnu og SGS stýrði síðan úrvinnslu lokatillagna, sem aftur voru rýndar af SGS og tryggði SGS að sömu aðilar kæmu ekki að úrvinnslu tillagna og rýni.
Eftirfarandi breytingar má finna í AIP, sjá hér.
Endurskoðun fjarskiptatíðna
Tillaga í öryggisátt
RNSA leggur til að Samgöngustofa endurskoði núgildandi fyrirkomulag Austursvæðis og Sandskeiðs með tilliti til fjarskiptatíðna.
Afgreiðsla
Samgöngustofa setti af stað verkefni um endurskipulagningu svæða og sjónflugsumferðar fyrir austan BIRK. Reglur um breytta tilhögun sjónflugs í Austursvæði og austur af BIRK tóku gildi 1. júní 2016. Hin breytta tilhögun er byggð á hættugreiningu og áhættumati sem unnið var af Isavia að beiðni SGS. Flugumferðarstjórar sem og notendur loftrýmis (m.a. einkaflugmenn, prófdómarar, þyrluflugmenn) tóku þátt í þeirri vinnu og SGS stýrði síðan úrvinnslu lokatillagna, sem aftur voru rýndar af SGS og tryggði SGS að sömu aðilar kæmu ekki að úrvinnslu tillagna og rýni.
Eftirfarandi breytingar má finna í AIP, sjá hér.
Verklag um fjarskipti
Tillaga í öryggisátt
RNSA leggur til að Samgöngustofa setji verklag fyrir fjarskipti við flugvelli sem ekki njóta flugumferðarþjónustu og kynni það.
Afgreiðsla
Samgöngustofa hefur í samráði við Isavia lagfært orðalagið í AIP GEN 3.4.4.11 þar sem upplýsingar um leiðbeinandi verklag um Fjarskipti í sjónflugi innanlands eru birtar. Breytingarnar á AIP tóku gildi 28. apríl 2016.
Innan marka í umferðarhring
Tillaga í öryggisátt
RNSA leggur til að flugrekandi flugskólans brýni það fyrir flugkennurum og nemendum sínum að halda sig innan þeirra marka sem ætlast er til þegar flogið er í umferðahring.
Afgreiðsla
Flugrekandinn tók undir tillöguna og vinnur að endurskipulagningu verklags við óstjórnaða flugvelli sem tekur enn betur á yfirflugi og köllum við óstjórnaða velli.
Fjarskiptaupptökur
Tillaga í öryggisátt
RNSA leggur til að Samgöngustofa sjái til þess að afrit af fjarskiptum á skilgreindum svifflugs- og æfingasvæðum á Íslandi verði tiltæk í þágu rannsóknarhagsmuna.
Afgreiðsla
Samgöngustofa vinnur að mati á því hvort líkur séu á að flugöryggi yrði bætt með því að gera kröfur um fjarskiptabúnað í svæðunum sem og upptökubúnað og þá með tilliti til þeirra breytinga sem verið er að vinna að á Austursvæði og svæðinu í kringum Sandskeið.
Niðurstaða matsins:
Fyrr á þessu ári (2017) rýndi SGS þau flugatvik sem tilkynnt voru árið 2016 og tengdust starfrækslu innan þeirra svæða sem skilgreind hafa verið og eru talin upp hér að neðan. Ekkert atvik hafði verið tilkynnt til SGS sem var þess eðlis að upptökur fjarskipta í umræddum svæðum hefðu skipt máli fyrir rannsókn atviksins. SGS taldi rétt að safna frekari gögnum og ákvað því að hafa málið opið lengur og endurmeta stöðuna síðar á þessu ári.
Nú hefur sú skoðun farið fram, rýnd voru þau atvik sem tilkynnt hafa verið og tengjast starfrækslu í Austursvæði og á Sandskeiði, engin atvik voru tilkynnt vegna starfrækslu í öðrum þeim svæðum sem upp eru talin hér að neðan. Það er mat SGS að upptökur fjarskipta innan umræddra svæða hefðu gert neitt til viðbótar við þær upptökur sem þegar eru gerðar á fjarskiptum í flug.
Samgöngustofa mun því að svo stöddu ekki gera þá kröfu að afrit af fjarskiptum á skilgreindum svifflugs- og æfingasvæðum á Íslandi verði gerð tiltæk eins og lagt var til af Rannsóknarnefnd samgönguslysa. Við óskum eftir því að málinu verði lokað með þeirri afgreiðslu SGS.
Critical pulley fastener notification
Tillaga í öryggisátt
The Icelandic Transportation Safety Board (ITSB) recommends to Technify Motors to issue a service letter to operators, advising of this incident and remind them never to loosen the belt pulley fastener in the crankshaft, due to its critical torque value.
Afgreiðsla
Technify Motors added several notes to repair procedures (RM-02-02) during which the mechanic might have the idea to demount the pulley and informed all registered users regarding the new versions.
Design of pulley fastener locking
Tillaga í öryggisátt
The Icelandic Transportation Safety Board (ITSB) recommends to Technify Motors to reconsider the design of the crankshaft belt pulley fastener P/N 05-7223-K000501 in order to prevent loosening of the fastener.
Afgreiðsla
Technify Motors reconsidered the design of the crankshaft belt pulley fastener P/N 05- 7223-K000501 in order to prevent loosening of the fastener and provided a report to EASA. In the report different options of locking mechanism were considered. The preferred solution was to mark the bolt with torque seal and decided to implement it. This way, the security of the correct sit of the crankshaft main bolt could be checked during inspections, to see if it was loosening over time.