35. gr. lagaum RNSA - Rannsóknarnefnd skal gera tillögur um úrbætur í öryggismálum eftir því sem rannsókn slyss gefur tilefni til og beina tilmælum til viðeigandi aðila, innlendra sem erlendra, eftir því sem við á. Tillögurnar skal birta opinberlega. Þeir sem tilmælum er beint til skulu taka tilhlýðilegt tillit til þeirra og hrinda í framkvæmd ef við á. Skulu þeir án tafar og eigi síðar en innan þriggja mánaða frá því að tilmælin bárust gera nefndinni grein fyrir því hvernig brugðist hafi verið
Leita
Kársnesbraut Urðarbraut 8.12.2014
Tillaga í öryggisátt
Í 11. gr. reglugerðar um gerð og búnað ökutækja nr. 822/2004 með áorðnum breytingum, er fjallað um neyðardyr hópbifreiða. Um þær gildir m.a. að ef hægt er að hafa neyðardyr læstar utan frá skal alltaf vera auðvelt að opna þær innan frá. Enn fremur að ef neyðardyr sjást ekki auðveldlega úr sæti ökumanns skuli vera búnaður sem varar ökumann við ef dyrnar eru ekki tryggilega lokaðar. Viðvörunarbúnaðurinn skal stjórnast af læsingunni sjálfri en ekki af hreyfingu hurðarinnar. Í skoðunarhandbók ökutækja er ekki að finna dæmingu á þetta atriði. Rannsóknarnefnd samgönguslysa leggur til við Samgöngustofu að bæta inn í skoðunarhandbók ökutækja dæmingu á ófullnægjandi útbúnaði neyðardyra hópbifreiða. Neyðarútgangur er ætlaður til að rýma ökutæki ef aðaldyr nýtast ekki sem slíkar eða rýming um þær verður ekki nógu hröð. Neyðarútgangur getur verið neyðardyr, neyðargluggi og neyðarlúga á þaki. Útgönguleiðum skal þannig fyrir komið að þær séu því sem næst jafnmargar á báðum hliðum. Rannsóknarnefnd samgönguslysa hvetur eigendur hópbifreiða til að gæta að því sérstaklega hvort neyðardyrabúnaður bifreiða þeirra sé fullnægjandi.
Afgreiðsla
Bætt hefur verið við dæmingunni "Viðvörunarbúnaður um opnar neyðardyr vantar" í skoðunaratriðið 965.
Kársnesbraut Urðarbraut 8.12.2014 (2)
Tillaga í öryggisátt
Skólaakstur – ökumenn sjái um að skólabörn noti öryggisbelti.
Samkvæmt 71. gr. umferðarlaga skal hver sá sem situr í sæti bifreiðar sem búið er öryggisbelti nota beltið þegar bifreiðin er á ferð. Skal ökumaður sjá um að farþegi yngri en 15 ára noti öryggis- og verndarbúnað bifreiðar. Brýnt er að þessum reglum sé fylgt í öllum tilvikum. Öryggisbelti í bifreiðinni sem hér er fjallað um þarf að stilla sérstaklega fyrir hvern farþega. Ef vel á að vera þyrfti að ganga á hvert barn og athuga hvort beltið er spennt og hvort það er rétt stillt. Um skólaakstur er í gildi reglugerð um merki á skólabifreiðum nr. 279/1998 með áorðnum breytingum og reglur um skólaakstur í grunnskóla nr. 656/2009. Ekki er gerð krafa um fylgdarmann með ungum börnum í þessum reglum. Í 3. gr. fyrrnefndrar reglu er sveitastjórnum gert að setja sér reglur um fyrirkomulag skólaaksturs. Kópvogsbær upplýsti Rannsóknarnefnd samgönguslysa þann 17. mars s.l. um að reglur hefðu ekki verið settar í bænum um skólaakstur, en unnið sé að úrbótum þar á. Leggur nefndin til við Innanríkisráðuneytið og Menntamálaráðuneytið að reglur um skólaakstur verði teknar til endurskoðunar.
Afgreiðsla
Í bréfi frá Mennta- og menningarmálaráðuneytinu dagsett 9. nóvember 2015 kemur fram að í samráði við Innanríkisráðuneytið hefur verið boðað til endurskoðunar á reglum um skólaakstur. Að lokinni þeirri vinnu verði RNSA upplýst um viðbrögð vegna málsins.
Könnun á styrkleika á stýrisbúnaði
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til framleiðanda að gera viðeigandi ráðstafanir til að rannsaka hvort steypugalli geti verið í stýri sambærilegra bifreiða og grípa til viðeigandi ráðstafana ef sá möguleiki er fyrir hendi.
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til umboðsaðila Nissan á Íslandi að upplýsa framleiðanda um tillögur nefndarinnar.
Afgreiðsla
Framleiðandi tók stýrið til rannsóknar og niðurstaða hennar er að dökkir fletir sem greindust í brotinu séu einhverskonar mengun eða aðskotaefni af lífrænum toga en ekki hluti málms með hærra súrefnisinnihaldi.
Frekari rannsókna yrði þörf til þess að útiloka algjörlega málmsteypugalla.
Malbiksframleiðslan stóðst ekki gæðakröfur
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til framleiðanda malbiksins að yfirfara alla verkferla og gæðaeftirlit með malbiksframleiðslu sinni.
Framleiðsla malbikunarstöðvarinnar uppfyllti ekki kröfur útboðsgagna. Vandamál vegna blæðinga komu jafnframt fram á mánudegi, sex dögum fyrir slysið í öðrum malbikunarframkvæmdum vegna sama útboðs og voru viðvarandi alla vikuna. Að mati RNSA var ekki framkvæmd fullnægjandi greining á orsökum þessara blæðinga í malbikinu þrátt fyrir að vandamálið hafi ítrekað komið upp
Afgreiðsla
Malbiksframleiðandinn tilkynnti RNSA í bréf dagsettu 7.9. 2021 um að gerðar hafi verið endurbætur á verkferlum er varðar malbiksframleiðslu, rannsóknir, samskipti og gæðamál hjá fyrirtækinu.
Merkingar og aðgengi áningarstaða
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til veghaldara að yfirfara verklagsreglur um merkingar áningarstaða á umferðarmiklum þjóðvegum.
Víða hafa verið útbúin bílastæði við áhugaverða áningarstaði til að mæta þörfum ferðamanna og koma í veg fyrir að þeir stöðvi ökutæki á vegi og skapi þannig hættu og óþarfa tafir fyrir aðra vegfarendur. Merking fyrir þennan stað er í 500 metra fjarlægð og svo var annað merki norðan við veginn við áningarstaðinn. Áningarstaðir sem þessi eru mikið notaðir af ferðamönnum sem eru ekki staðkunnugir og að mati nefndarinnar er mikilvægt að aðkoma að þeim sé vel merkt, t.d. með stefnuör og merkingum sem sjást úr góðri fjarlægð. Í kennslubókinni Akstur og umferð sem notuð er við kennslu í ökunámi kemur fram, að miðað skuli við að gefa stefnuljós í 3 – 5 sekúndur áður en breytt er um stefnu innan þéttbýlis, en í dreifbýli þurfi að gefa stefnuljós fyrr sökum meiri hraða. Svo ökumaður geti gefið stefnuljós í 5 sekúndur á umferðarhraða á bundu slitlagi í dreifbýli þarf honum að vera beygjan ljós í að minnsta kosti 100 metra fjarlægð.
Afgreiðsla
Í svarbréfi Vegagerðarinnar til nefndarinnar kemur fram að sett hafa verið undirmerkin vísun til staðar áfram og til hægri eða vinstri beggja vegna við áningarstaðinn. Í kjölfarið var ákveðið að gera áætlun um endurbætur, eftir því sem við á, og þá fyrst horft til þeirra vega þar sem umferðin er mest.
Nauthólsvegur við Hringbraut 15.febrúar 2015
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa gerir þá tillögu í öryggisátt að heilbrigðisráðherra skipi vinnuhóp sem fjalli um ökuleyfi og veikindi. Yrði horft til skipulags í öðrum löndum og t.d. rannsakað hvort taka eigi upp sambærilegt kerfi og tíðkast í Bandaríkjunum.
Afgreiðsla
Heilbrigðisráðherra hefur ákveðið að bregðast við tillögu nefndarinnar. Verður Landlækni falið að skipa vinnuhóp og skal hann skila tillögum hópsins til heilbrigðisráðherra fyrir 1.júní 2016.
Ný úrræði gegn ölvunar- og lyfjaakstri
Tillaga í öryggisátt
Akstur undir áhrifum, vímuefna, og lyfja er verulegt vandamál hér á landi eins og víða annars staðar. Af 18 banaslysum ársins 2016 voru fimm þeirra orsökuð undir áhrifum lyfja, fikniefna eða áfengis. Þrjú þeirra voru orsökuð af ökumönnum undir áhrifum lyfja- og eða fíkniefna og í tveimur slysum til viðbótar voru ökumenn ölvaðir. Nefndin ítrekar tillögu Rannsóknarnefndar umferðarslysa sem birt var 29. maí 2013 í skýrslu um banaslys sem varð á þjóðvegi 1 á Hrútafjarðarhálsi 23. mars 2012.
Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa er brýnt að rannsaka hvaða úrræði hafa gefist vel í öðrum löndum og leitt geta til breyttrar hegðunar ökumanna sem aka ítrekað undir áhrifum áfengis og/eða lyfja. Nefndin hefur hér helst í huga meðferðarúrræði og námskeið, undir virkri stjórnun og eftirliti, sem nýjan valkost í refsivörslukerfinu. Rannsaka ber hver viðurlög eru við ölvunar-, lyfja- og fíkniefnaakstri og refsiframkvæmdina og hvort þörf sé á nýjum úrræðum. Leggur RNSA til að Samgöngu- og sveitastjórnarráðuneytið skipi hóp fagaðila á sviði réttarfars og refsivörslu og meðferðar við áfengis- og fíkniefnasýki, sem falið verði að vinna tillögur til sóknar gegn þessari vá í umferðinni.
Afgreiðsla
Í bréfi dagsettu 16. apríl 2018 var Rannsóknarnefnd samgönguslysa tilkynnt um að ráðherra hafi fallist á tillögu nefndarinnar um að hópur fagaðila á sviði réttarfars og refsivörslu og meðferðar við áfengis- og fíkniefnasýki verði skipaður
Ólafsvíkurhöfn
Tillaga í öryggisátt
Hafnarkantur og bílastæði
Tilgangur hafnarkanta er að koma í veg fyrir að bifreiðar og önnur tæki geti auðveldlega farið fram af og ofan í sjó. Þeir eiga að þola ákeyrslu og vera málaðir ljósgulum lit til að vara fólk við. Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Ólafsvíkurhafnar að varna því að snjór safnist við hafnarkantinn með framangreindum afleiðingum. Beinir nefndin því einnig til Vegagerðarinnar að senda þessa tillögu í öryggisátt til annarra hafna.
Þar sem bílastæði eru skipulögð upp við bryggjukanta eins og gert er á slysstað ætti að mati RNSA að gera ríkari kröfur um varnargildi hafnarkanta. Nefndin beinir því til Vegagerðarinnar að taka þetta atriði til skoðunar.
Afgreiðsla
Í svarbréfi dagsettu 22. júní 2017 kemur fram að Vegagerðin hefur sent tillöguna áfram til Hafnarsambands Íslands. Vegagerðin mun hafa tillöguna til hliðsjónar við mannvirkjagerð á höfnum sem hún hefur aðkomu að.
Reglugerð um frágang farms
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Samgönguráðuneytisins að endurskoða reglugerð um hleðslu, frágang og merkingu farms með það að markmiði að í reglugerðinni verði sérstaklega tekið til krókheysisgáma og frágangs þeirra.
Rannsókn RNSA bendir til þess að nauðsynlegt sé að skerpa á reglum um notkun á krókheysisgámum en í núverandi reglugerð er ekki gert ráð fyrir þessari gerð farms eða gáma. Nauðsynlegt er að setja viðmið fyrir notendur.
Afgreiðsla
Reglur um mat á andlegu og líkamlegu hæfi
Tillaga í öryggisátt
Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa eru ákvæði í reglugerð um ökuskírteini sem hefðu sennilega getað komið í veg fyrir þetta slys, ef þeim væri framfylgt. Beinir nefndin því til Samgöngustofu að setja strax reglur um hvernig meta skuli hvort umsækjendur um ökuskírteini fullnægi III. viðauka um andlegt og líkamlegt heilbrigði eins og kveðið er á um í 3. gr. reglugerðar um ökuskírteini nr. 830/2011 með síðari breytingum.
Í 3. gr. reglugerðar um ökuskírteini nr. 830/2011 með síðari breytingum kemur fram að Samgöngustofa skuli setja reglur um hvernig meta skuli hvort umsækjandi um ökuskírteini fullnægi skilyrðum í III. viðauka um andlegt og líkamlegt heilbrigði. Þessar reglur hafa ekki verið settar. Að mati nefndarinnar er mikilvægt að framfylgja þessu ákvæði með reglusetningu svo auðvelda megi læknum að uppfylla þær skyldur sem á herðar þeirra eru lagðar við mat á umsækjendum um ökuskírteini og endurnýjun ökuleyfis. Bendir nefndin jafnframt á að í III. viðauka eru mismunandi heilbrigðiskröfur gerðar eftir því hvort umsækjandi er að sækja um eða endurnýja aukin ökuréttindi eða almenn. Að mati nefndarinnar ætti að taka umsókn um aukin ökuréttindi sérstaklega fyrir í fyrrnefndum reglum. Nefndin ítrekar einnig fyrri tillögu nefndarinnar að útbúa nýtt vottorðseyðublað fyrir veitingu og endurnýjun ökuréttinda.
Undirliggjandi sjúkdómur sem ökumaðurinn var haldinn var þekkt ástand þegar hann sótti um endurnýjun ökuréttinda fyrir nokkrum árum. Nefndin bendir á að í viðauka III í framangreindri reglugerð er fjallað um að endurnýjun ökuskírteina geti verið háð reglulegu endurmati þegar hætta er á að undirliggjandi sjúkdómur umsækjanda versni, þ.e. ökuhæfi skerðist. Að mati nefndarinnar átti þetta ákvæði við í þessu máli og hefði reglulegt endurmat á ökuhæfni ökumannsins átt að fara fram áður en slysið gerðist.
Afgreiðsla
Samgöngustofa hefur brugðist við tillögunni með bréfi dagsettu 14. apríl 2020 þar sem RNSA er tilkynnt um að hafin sé vinna við að setja reglur um hvernig meta skuli hvort umsækendur um ökuskírteini fullnægi skilyrðum sem sett eru í II viðauka reglugerðar um ökuskírteini. Einnig kom fram í bréfinu að vinna sé hafin við að útbúa nýtt vottorðseyðublað.