35. gr. lagaum RNSA - Rannsóknarnefnd skal gera tillögur um úrbætur í öryggismálum eftir því sem rannsókn slyss gefur tilefni til og beina tilmælum til viðeigandi aðila, innlendra sem erlendra, eftir því sem við á. Tillögurnar skal birta opinberlega. Þeir sem tilmælum er beint til skulu taka tilhlýðilegt tillit til þeirra og hrinda í framkvæmd ef við á. Skulu þeir án tafar og eigi síðar en innan þriggja mánaða frá því að tilmælin bárust gera nefndinni grein fyrir því hvernig brugðist hafi verið
Leita
Öryggisúttekt á slysstað
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til veghaldara að framkvæma öryggisúttekt á slysstað og vinna að úrbótum til að auka umferðaröryggi við gatnamótin.
Talsverð umferð allra vegfarendahópa er á slysstað vegna nálægðar við skólastofnanir og vinnustaði. Aðstæður eru þröngar fyrir ökumenn stórra ökutækja að taka þessa hægri beygju og verða þeir að huga að mörgum mikilvægum öryggisatriðum í senn.
Biðstöð á Skeiðarvogi, sem þjónar bæði grunn- og framhaldsskóla, er staðsett skammt á undan gatnamótum við Gnoðarvog og innan við 17 metra frá næstu gangbraut yfir sömu gatnamót. Rannsóknir benda til þess að umferðaróhöpp séu líklegri við biðstöðvar sem eru innan við 75 m frá gatnamótum[1], hugsanlega vegna flókinna samskipta milli ökumanna vélknúinna ökutækja og annarra vegfarenda. Rannsóknir sýna einnig að það verða fleiri umferðaróhöpp á vegum þar sem biðstöðvar eru staðsettar fyrir, frekar en eftir, gatnamót.
Staðsetning gangbrautar á Gnoðarvogi er 4 metra frá gatnamótunum. Í leiðbeiningum um gönguþveranir kemur fram að til að auka öryggi á og við gangbrautir við gatnamót ættu þær að vera þétt upp við gatnamót (0,5-2 metra) eða meira en 6 metra frá þeim[2]. Umferðarljós á slysstað eru af eldri gerð þar sem grænt ljós fyrir umferð akandi og gangandi vegfarenda kvikna á sama tíma en á nýrri ljósum er möguleiki að láta grænt ljós kvikna fyrir gangandi lítið eitt á undan, sem er öryggisatriði.
Niðurstaða úr ljósmælingu sem framkvæmd var við gatnamótin var sú að birtan var undir viðmiðum Reykjavíkurborgar við gönguleið þvert á Gnoðarvog, þar sem slysið varð.
[1] Ross O, et al. 2021. „Bus stop design and traffic safety: An explorative analysis“. Accident Analysis and Prevention. 153 (2021)
[2] H. Bjarnason og G. L. Erlendsdóttir, Gönguþveranir, Leiðbeininingar. Reykjavík, Iceland: Vegagerðin, Reykjavíkurborg, Mannvit og Efla, 2014.
Afgreiðsla
Í bréfi dagsettu 5. desember 2022 er Rannsóknarnefnd samgönguslysa tilkynnt um að Reykjavíkurborg taki undir báðar tillögur nefndarinnar í öryggisátt. Telur skrifstofa samgöngustjóra og borgarhönnunar að skynsamlegt sé að framkvæma öryggisúttekt á gatnamótunum. Einnig að taka saman þær stöðvar innan Reykjavíkur sem hafa svipaðar aðstæður og sú þar sem slysið átti sér stað og í kjölfar þess skoða hvort og þá hvernig bregðast skuli við á umræddum stöðum.
Öryggisúttekt
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Reykjavíkurborgar að framkvæma öryggisúttekt á slysstað og vinna þar að úrbótum til að auka umferðaröryggi á hjóla- og göngustígnum við Sæbraut með áherslu á lýsingu.
Lýsing á slysstað uppfyllti kröfur sem giltu þegar stígurinn var hannaður 1999 en uppfyllir ekki núverandi kröfur. Birtukröfur í stöðlum hafa ekki breyst en þarfir og túlkun þeirra hefur þróast með tilkomu díóðulampa og með aukinni umferð gangandi og hjólandi vegfarenda.
Nefndin leggur til að veghaldari skoði við fyrirhugaðar breytingar á veglýsingu á Sæbraut, díóðulýsingu í stað natríumlýsingar, áhrif þeirra á lýsingu á Mánastíg en tryggja þarf góða birtu og sjónlengdir miðað við umferðarhraða allra vegfarenda.
Afgreiðsla
Í bréfi dagsettu 12. maí 2023 er Rannsóknarnefnd samgönguslysa tilkynnt að tekið sé undir mikilvægi þess að stofnstígar séu vel upplýstir, og að bætt lýsing sé jákvæð fyrir notkun og öryggi stígsins. Í dag nýtur stígurinn, á þeim stað sem slysið varð, lýsingar frá Sæbraut. Þegar núverandi lýsingu verður skipt út fyrir led-/díóðulýsingu, þá mun lýsing á stígnum versna. Því er gert ráð fyrir að komið verði fyrir sérstakri stíglýsingu. Slík framkvæmd er ekki tímasett en gæti orðið samhliða fyrirhugaðri endurgerð sjóvarnargarða meðfram ströndinni.
Í nóvember 2023 var gefin út skýrsla á vegum Reykjavíkurborgar um umferðaröryggisrýni á slysstað. Helstu niðurstöður voru þær að hjólastígurinn uppfylli viðmið samkvæmt hönnunarleiðbeiningum fyrir hjólreiðar. Lýsing meðfram stígnum uppfyllir hinsvegar ekki núgildandi viðmið Reykjavíkurborgar um stíglýsingu. Rýnar skýrslunnar telja að mikilvægt sé að koma upp sér stígalýsingu þar sem mikill munur var á upplifun á aðstæðum á stígnum í myrkri og birtu.
Öryggisáætlun við framkvæmdir
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Akureyrarbæjar að þegar framkvæmdir hafa áhrif á umferð gangandi og eða akandi sé fylgt eftir að unnin sé öryggisáætlun og skipaður eftirlitsmaður í samræmi við reglugerð þess efnis.
Fram kemur í reglugerð um merkingu og aðrar öryggisráðstafanir nr. 492/2009 að veghaldari ber ábyrgð á veghaldi vegar og öllum þeim vegmerkingum og útbúnaði sem er til staðar í því vegakerfi sem hann hefur umsjón með og rekur. Þá segir í sömu reglugerð að áður en framkvæmdir hefjast á og við veg skuli verktaki gera ítarlega öryggisáætlun þar sem lýst er nauðsynlegum öryggisráðstöfunum vegna framkvæmdanna. Mikilvægt er að allar breytingar, jafnvel tímabundnar, sem snúa að umferð gangandi eða ökutækja séu í samræmi við gildandi umferðarlög og reglur. Þar komi meðal annars fram hvernig afmarka skuli vinnusvæði, hvernig merkingum á og við svæðið skuli háttað og hvort og hvernig skipuleggja skuli hjáleiðir sem og að koma eigi í veg fyrir að merking vega gefi villandi upplýsingar um ástand vegar og umferð um hann. Þá skal bera öryggisáætlun undir veghaldara til samþykkis og skal samþykkt eintak öryggisáætlunar vera tiltækt á vinnusvæði og hjá lögreglu í viðkomandi lögsagnarumdæmi. Í þessu tilviki var merking á yfirborði vegar röng. Einnig vantaði uppsetningu fleiri gönguþverana og varnir gangandi vegfarenda voru ófullnægjandi.
Afgreiðsla
Öryggisáætlun og áhættumat
Tillaga í öryggisátt
RNSA beinir þeirri tillögu til Strætó bs að áhættumeta allar akstursleiðir sínar og framkvæma áhættumat þegar breytingar eru gerðar á almenningsvögnum.
Það að koma auga á hættur í vinnuumhverfi er ein af mikilvægustu skyldum atvinnurekanda þegar kemur að vinnuverndarstarfi. Mikilvægt er að bregðast við hættunum með því að kanna möguleikana á að fjarlægja þær eða grípa til fyrirbyggjandi aðgerða.
Í lögum nr. 46/1980 um aðbúnað, hollustuhætti og öryggi á vinnustöðum er atvinnurekanda gert skylt að gera skriflega áætlun um öryggi og heilbrigði á vinnustað. Í því felst m.a. gerð áhættumats. Samkvæmt 41. grein laganna er vinnustaður umhverfi innan- eða utanhúss, þar sem starfsmaður hefst við eða þarf að fara um vegna starfa sinna. Að mati nefndarinnar er mikilvægt að slík áætlun taki til ökutækja sem notuð eru í atvinnustarfsemi, settir séu staðlar um ástand þeirra og akstursleiðir áhættumetnar. Samkvæmt upplýsingum frá fyrirtækinu hefur ein leið þegar verið áhættumetin og beinir nefndin þeirri tillögu til fyrirtækisins að halda þeirri vinnu áfram.
Í 8. gr. reglugerðar um gerð og búnað ökutækja nr. 822/2004 með síðari breytingum kemur fram að svæði ökumanns skuli þannig gert að hvers konar speglun trufli útsýn hans sem minnst. Einnig segir í 9. gr. sömu reglugerðar að ökutæki skuli þannig gert að ökumaður hafi góða útsýn úr sæti sínu fram fyrir ökutækið og til beggja hliða sem og að óheimilt sé að hafa hvers konar aukahluti innan á eða innan við framrúðu og fremstu hliðarrúður sem takmarkað geta útsýn. Í strætisvögnum á höfuðborgarsvæðinu var, í COVID-19 faraldrinum, komið fyrir öryggisgleri sem aðskilur ökumann og farþega. Staðsetning glersins er hægra megin við ökumann og afmarkar rými hans. Á þessi öryggisgler voru límdir miðar, sem mögulega hindra útsýn. Einnig eykst sennilega möguleg endurspeglun götulýsingar í rými ökumanns vegna staðsetninga þessara öryggisglerja. Festingar fyrir þessi gler eru einnig aukabúnaður sem mögulega getur skert útsýn. Mikilvægt er að gera úttekt á því hvort breytingar sem hafa verið gerðar, svo sem glerin og festingar þeirra, hafi áhrif á útsýn ökumanns. Einnig að framkvæma áhættumat á breytingum sem ætlað er að gera á almenningsvögnum áður en slíkar breytingar eru framkvæmdar.
Rannsóknarnefnd samgönguslysa hvetur aðra rekstraraðila almenningsvagna að gera samskonar öryggisáætlanir og áhættumöt.
Afgreiðsla
Í bréfi dagsettu 8. febrúar 2023 er nefndinni tilkynnt um að Strætó taki undir báðar tillögur nefndarinnar í öryggisátt. Mun Strætó gera áætlun um að framkvæma sérstakt akstursáhættumat á leiðakerfi Strætó út frá sérstökum áhættuforsendum. Markmiðið er að áhættumeta eina til tvær leiðir árlega, allt eftir umfangi hverrar leiðar. Þá hefur Strætó nú þegar framkvæmt mat á núverandi öryggisgleri sem komið var fyrir í vögnunum í COVID-19 faraldrinum og mun Strætó bæta ferli sín varðandi áhættumat á aukahlutum og öðrum þeim búnaði sem komið er fyrir í strætisvögnum. Slíkt áhættumat verður framkvæmt áður en breytingar eru framkvæmdar.
Ökuréttindi og ökutækjaskrá
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Samgöngu- og sveitarstjórnarráðuneytisins að taka til skoðunar, hvort og þá hvernig megi koma í veg fyrir að einstaklingar sem ekki hafa aflað sér ökuréttinda eða hafa verið sviptir ökuréttindum ævilangt séu skráðir eigendur að ökutækjum án athugasemda.
Ökumaður bifhjólsins í þessu slysi hafði ítrekað gerst brotlegur við umferðarlög og var sviptur ökuréttindum ævilangt þegar slysið átti sér stað. Við rannsókn málsins kom í ljós að hann hafði eignast bifhjólið þann 9.5.2017, eða 15 dögum fyrir slysið. Hann hafði áður almenn ökuréttindi en aldrei réttindi til að aka bifhjóli. Í 13. gr. reglugerðar um skráningu ökutækja nr. 751/2003 með síðari breytingum kemur fram að lögregla skal taka skráningarmerki af ökutæki ef ákveðin skilyrði eru fyrir hendi, s.s. vanræksla á skoðunarskyldu eða þegar fullnægjandi vátrygging er ekki fyrir hendi. Ekki er gerð krafa um að eigandi eða umráðamaður ökutækis skuli hafa gild réttindi til þess að aka ökutækinu. Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa þarf að taka til skoðunar hvort og þá hvernig megi koma í veg fyrir að einstaklingar sem ekki hafa aflað sér ökuréttinda eða hafa verið sviptir ökuréttindum ævilangt séu skráðir eigendur að ökutækjum án athugasemda.
Afgreiðsla
Þingskálavegur
Tillaga í öryggisátt
Slitlagsskemmdir
Á veginum voru slitlagsskemmdir, bæði holur og eins þar sem reiðvegur liggur þverar veginn um 200 metrum norðan við slysstað. Þar sem reiðvegurinn liggur yfir veginn hafði brotnað talsvert úr slitlaginu.
Rannsóknarnefnd samgönguslysa leggur til við veghaldara að gera úttekt á veginum og lagfæra slitlagsskemmdir.
Afgreiðsla
Í bréfi dagsettu 3. október frá veghaldara kemur fram að viðgerð hafi farið fram á slitlagi Þinskálavegs.
Yfirlýsing um líkamlegt og andlegt heilbrigði
Tillaga í öryggisátt
Yfirlýsing um líkamlegt og andlegt heilbrigði
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu í öryggisátt til Samgöngustofu að breytingar verði gerðar á reglugerð um ökuskírteini um að umsækjandi undirriti yfirlýsingu um heilsufar sitt hvort sem læknisvottorði er framvísað eða ekki.
Við rannsókn málsins komu gögn fyrir nefndina sem benda til þess að verulegur vafi leiki á að ökumaður Land Cruiser bifreiðarinnar hafi uppfyllt kröfur um heilsufar sem fram koma í III. viðauka reglugerðar um ökuskírteini nr. 830/2011 með síðari breytingum. Þegar sótt er um ökuréttindi eða endurnýjun þeirra hjá þeim sem eru 65 ára eða eldri skal umsækjandi framvísa læknisvottorði með umsókn sinni. Yngri umsækjendur um B-ökuréttindi þurfa að jafnaði að fylla út yfirlýsingu um líkamlegt og andlegt heilbrigði en geta í undantekningartilfellum þurft að framvísa læknisvottorði.
Umsækjendur geta valið að skila læknisvottorði í stað heilbrigðisyfirlýsingar. Spurningar sem koma fram í heilbrigðisyfirlýsingu umsækjenda eru ítarlegri en spurningar í því læknisvottorði sem notast er við í dag og hefur nefndin bent á nauðsyn þess að læknisvottorðið verði betrumbætt.
Nefndin telur eðlilegt að einstaklingar fylli ávallt út eigin heilbrigðisyfirlýsingu þegar sótt er um ökuréttindi eða endurnýjun þeirra og sé læknisvottorðs krafist sé slíkt vottorð viðbót við yfirlýsinguna en komi aldrei í staðinn fyrir hana.
Afgreiðsla
Vinnufyrirkomulag ökumanna hópbifreiða
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Samgöngu- og sveitarstjórnarráðuneytisins að taka til skoðunar hvort rétt sé að banna að daglegur aksturstími sé aukinn beint eftir skertan hvíldartíma og jafnframt banna að hvíldartími sé skertur strax eftir að daglegur aksturstími var aukinn, skv. 6 og 10. gr. reglugerðar um aksturs- og hvíldartíma ökumanna, notkun ökurita og eftirlit nr. 605/2010 með síðar breytingum, þar sem nú er ekkert í reglugerðinni sem kemur í veg fyrir að dagarnir sem má auka aksturstíma og skerða hvíldartíma séu samfelldir.
Dagsferð frá höfuðborgarsvæðinu að Jökulsárlóni tekur að jafnaði um 13 til 15 klst, en aksturstími er um 10 klst. Ef slíkar ferðir eru skipulagðar með þeim hætti að einungis einum ökumanni sé ætlað að aka alla leið má lítið út af bregða til þess að ökumaður brjóti ekki gegn ákvæðum reglugerðar um aksturs- og hvíldartíma. Vinnudagurinn verður einnig langur sem eykur líkur á að ökuhæfni skerðist og er umferðaröryggi þar með teflt í tvísýnu. Í þessu tilfelli var hvíldartími ökumanns nóttina áður að auki lítill. Að mati nefndarinnar fer skertur hvíldartími og langur vinnudagur daginn eftir ekki vel saman.
Eigandi hópbifreiðarinnar breytti skipulaginu eftir slysið á þann veg að tveir ökumenn skipta akstrinum á milli sín fyrir þessa tilteknu leið.
Afgreiðsla
Í umsögn sem nefndinni barst með bréfi dagsettu 26. mars 2019 kom fram að mati samgöngu- og sveitarstjórnarráðuneytisins er ekki ástæða að svo stöddu að gera breytingar á reglugerð nr. 605/2010 um aksturs- og hvíldartíma ökumanna, notkun ökurita og eftirlit. Ráðuneytið óskaði eftir áliti Samgöngustofu um tillöguna. Samgöngustofa telur ekki rétt að breyta reglugerðinni m.v. tillögu nefndarinnar enda sé reglugerðin í samræmi við ákvæði Evrópureglugerðar sem talin er tryggja viðunandi hvíld ökumanna. Ráðuneytið metur það svo að ríkari kröfur á hvíldartíma og skerðing á aksturstíma myndi ganga lengra en Evrópureglugerð nr 561/2010 heimili aðildarríkjum.
Samgöngustofa mælti þó með því að óskað væri eftir umsögn vegaeftirlits lögreglu. Ráðuneytið mun óska eftir umsögn vegaeftirliti lögreglu og setja málið á dagskrá umferðaröryggisráðs. Ef viðbrögð verði þannig að ráðuneytið telji þörf á endurskoðun á afstöðu þessari mun RNSA verða upplýst um það.
Vinna við útgáfu eyðublaðs um veitingu og endurnýjun ökuréttinda
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Samgöngustofu að gera viðeigandi ráðstafanir svo hægt sé að ljúka vinnu við nýtt eyðublað fyrir veitingu og endurnýjun ökuréttinda sem fyrst.
Afgreiðsla
Viðhald þungra ökutækja
Tillaga í öryggisátt
Rannsókn málsins leiddi í ljós brotalöm í viðhaldi hópbifreiðarinnar. Nefndin beinir því til eiganda hópbifreiðarinnar að yfirfara verklag og gæðakröfur við viðhald ökutækja.
Í skýrslu nefndarinnar um banaslys sem varð á Suðurlandsvegi við Gatnabrún 20.6.2016 birti nefndin tillögu í öryggisátt til Samgöngu- og sveitarstjórnarráðuneytisins um að fjölga ætti lögbundnum skoðunum þungra ökutækja. Í svari til nefndarinnar kom fram að ekki var talin nauðsyn á að fjölga skoðunum en bent á 59. gr. umferðarlaga nr. 50/1987 þar sem eiganda eða umráðamanni er gert skylt að ökutæki sé í lögmætu ástandi. Að mati nefndarinnar ætti að hemlaprófa þung ökutæki oftar en einu sinni á ári því erfitt getur verið að meta ástand hemla án þess að prófa hemla á hemlaprófara. Viðhald bifreiðarinnar í þessu slysi, sem og í slysinu við Gatnabrún auk fleiri slysa þar sem vöru- eða hópbifreiðar koma við sögu sem nefndin hefur rannsakað, sýnir að slík prófun hefði verið nauðsynleg til að leiða í ljós þær bilanir sem fram voru komnar síðan síðasta skoðun fór fram. Mikilvægt er að viðhald og eftirlit með þungum ökutækjum í atvinnurekstri, sem iðulega er ekið tug þúsundir km á milli skoðana, sé gott til að fyrirbyggja slys og óhöpp.
Afgreiðsla
Rekstraraðili hefur hætt starfssemi. Ekki er gert ráð fyrir svörum.