Slysa- og atvikaskýrslur Síða 3

Nýlegar slysa- og atvikaskýrslur:

Accident involving Sukhoi RRJ-95B at Keflavik Airport on 21. July 2013

Rannsóknarnefnd samgönguslysa hefur gefið út skýrslu í tengslum við rannsókn á flugslysi er varð á Keflavíkurflugvelli þann 21. júlí 2013, er Sukhoi Civil Aircraft RRJ-95B hafnaði utan flugbrautar. Flugvélin var í prófunarflugi á vegum framleiðanda, og hugðist áhöfnin framkvæma lágflug í 2-3 fetum yfir flugbraut 11 við hliðarvindsaðstæður, nálægt hámarkslendingarþyngd og með einn hreyfil óvirkan. Tilgangurinn flugsins var að prófa sjálfvirknibúnað flugvélarinnar við þessar aðstæður.

Skýrsla
Tillaga í öryggisátt:
Flight dispatch resources for flight tests
Arming of doors prior to flight tests
TQL operation under failed engine condition
Activation of emergency plan
Adhere to AIP
Airport procedure regarding flight testing
Procedure for flight certification/testing in Iceland
Independent auditing role of flight certification officers
Change to emergency slide system 21.07.2013
Flugsvið

Flugslys TF-TAL (Cessna 206) við Sultartangalón

Þann 17. júní 2013 var flugmaður á flugvélinni TF-TAL á flugi frá Sauðárflugvelli, skammt frá Kárahnjúkastíflu norðan Vatnajökuls, á leið til Hvolsvallar. Í tæplega 2500 feta hæð vestan Sultartangalóns missti hreyfillinn skyndilega afl og nauðlenti flugmaðurinn flugvélinni við bakka Sultartangalóns. Rannsóknin leiddi í ljós að vinstri eldsneytisgeymir TF-TAL hafði tæmst á flugi með þeim afleiðingum að hreyfillinn missti afl. Í kjölfarið hafði flugmaðurinn ekki staðið rétt að endurræsingu hreyfils eftir að hafa skipt yfir á hægri eldsneytisgeymi.

Skýrsla 17.06.2013
Flugsvið

Alvarlegt flugumferðaratvik TF-KFB (DA20) og TF-DRO (DynAero) á milli Austursvæðis og Sandskeiðs

Nemandi var að fljúga umferðarhring við Sandskeið og mætti TF-DRO sem var í einkaflugi í Austursvæði og kom úr í gagnstæðri átt í svipaðri hæð.

Skýrsla
Tillaga í öryggisátt:
Mörk svæða sýnilegri úr lofti
Fjarlægðir milli svæða
Endurskoðun fjarskiptatíðna
Verklag um fjarskipti
Innan marka í umferðarhring
Fjarskiptaupptökur 24.03.2013
Flugsvið

Alvarlegt flugatvik TF-FIJ (Boeing 757-200) á lokastefnu fyrir flugbraut 20 á Keflavíkurflugvelli

Þann 26. febrúar 2013 var Boeing 757-200 í áætlunarflugi á vegum Icelandair á leið frá Kaupmannahafnarflugvelli til Keflavíkurflugvallar með 171 manns um borð. Á lokastefnu fyrir flugbraut 20 á Keflavíkurflugvelli, skömmu fyrir áætlaða lendingu, valt flugvélin á vinstri væng og beygði stjórnlaust til vinstri. Flugmenn flugvélarinnar reyndu að að leiðrétta stefnu flugvélarinnar og höfðu ekki fulla stjórn á flugvélinni um tíma. 

Í ljós kom að flugvélin hafði misst vökvaþrýsting í hægra vökvaþrýstikerfi um það leyti þegar flugvélin var að hefja lækkun inn til Keflavíkurflugvallar. Við það hafði undirliggjandi bilun sem í kjölfarið fannst í lyftispilli númer 6 á vinstri væng orðið virk þegar vængbörð flugvélarinnar voru sett að fullu niður fyrir lendingu. Biluninn í lyftispillinum var rakin til hönnunargalla er orsakaði sprungumyndun í kjölfar málmþreytu í íhlut í lyftispillinum. 

Rannsóknarnefnd samgönguslysa gefur út fimm tillögur í öryggisátt í skýrslunni. Er einni tillögunni beint til framleiðanda lyftispillisins (Moog), tveimur tillögum til framleiðanda flugvélarinnar (Boeing) og tveimur tillögunum til bandarísku flugmálastjórnarinnar (FAA). Skýrslan er skrifuð á ensku þar sem að þeir aðilar sem tillögum í öryggisátt er beint til eru ekki íslenskir.

Skýrsla
Tillaga í öryggisátt:
Design change to spoiler actuator
Fleet implement of design change
Research of similar design
FAA mandate of design change
FAA mandate of research of similar design 26.02.2013
Flugsvið

Flugslys TF-303 (Rans S6-ES Coyote II) nálægt fisflugvellinum Sléttunni á Reykjanesi

Þann 20. október 2012 fór kennari ásamt nemanda í kennsluflug á fisinu TF-303 frá fisflugvellinum Sléttunni á Reykjanesi. Eftir um þriggja mínútna flug ofreis fisið í um 700 feta hæð yfir sjávarmáli. Því næst snérist fisið á hægri vænginn og fór í spuna til jarðar. Fisið brotlenti og létust báðir mennirnir sem um borð voru.

Skipt hafði verið um eldsneytisleiðslur fissins skömmu fyrir slysið. Rannsóknarnefnd samgönguslysa telur líklegt að við þá framkvæmd hafi gat myndast á nýju eldsneytisleiðsluna þar sem hún gekk í gegnum eldvarnarvegg á milli stjórnklefa og hreyfils. RNSA telur að eldsneyti hafi annað hvort lekið út um gatið á eldsneytisleiðslunni eða loft komist þar inn. Það hafi hindrað eðlilegt eldsneytisstreymi til hreyfilsins og valdið gangtruflunum með þeim afleiðingum að hreyfillinn missti afl.

RNSA telur því að ekki hafi verið um eiginlega hreyfilbilun að ræða, heldur truflun á gangi hreyfils af völdum lofts og/eða eldsneytisþurrðar hreyfils vegna gats á eldsneytisleiðslu í eldsneytisdreifikerfi á milli eldsneytisgeyma og hreyfils, nánar tiltekið við eldvegg fissins.

Gögn rannsóknarinnar benda til þess að eftir að fisið ofreis hafi nefi þess verið haldið uppi og bröttu ofrisi þannig viðhaldið með háu áfallshorni. Það er mat RNSA að viðbrögð flugmannanna við ofrisi og spuna hafi ekki verið rétt.

Fjórar tillögur í öryggisátt eru lagðar til.

Skýrsla
Tillaga í öryggisátt:
Samsetning og viðhald
Bætt utanumhald þjálfunar
Kennsluflug í meiri hæð
Þjálfun neyðarviðbragða 20.10.2012
Flugsvið

Flugslys TF-154 (Zenair Stol CH 701) á Egilstaðarflugvelli

Þann 12. september 2012 var flugmaður í lendingaræfingum á flugvellinum á Egilsstöðum. Fisflugvélin ofreis í lendingu með þeim afleiðingum að stjórnfletir í stéli skemmdust þannig að flugmaður missti stjórn á fisflugvélinni og hafnaði utan flugbrautar. 

Skýrsla 12.09.2012
Flugsvið

Flugslys TF-140 (Skyranger) við Kirkjubæjarklaustur

Fisflugmaður ásamt einum farþega voru í yfirlandsflugi um Suðurland og var áætlað að lenda á túni við bæinn Ásgarð við Kirkjubæjarklaustur þar sem vélhjólaíþróttakeppni fór fram. Í lendingunni fannst fisflugmanninum hraðinn of mikill, og ákvað að hætta við. Það tókst ekki og hafnaði TF-140 í girðingu og stöðvaðist. Fisflugmaðurinn og farþeginn slösuðust ekki og komust sjálfir út úr flakinu.

Skýrsla 27.05.2012
Flugsvið

Flugslys TF-FTG (Cessna-152A) á Helluflugvelli

Þann 3. september 2011 hugðist flugmaður með einkaflugmannsréttindi snertilenda á flugvél TF-FTG (Cessna 152A) með einn farþega á flugbraut 23 á Helluflugvelli. Eftir snertilendinguna náði flugvélin ekki upp nægilegum hraða fyrir flugtakið og dró flugmaðurinn þá afl af hreyfli og bremsaði. Flugvélin rann fram af brautarenda, nefhjól grófst í mjúkan jarðveg og flugvélin steypist fram yfir sig.

Skýrsla
Tillaga í öryggisátt:
Áhrif grasbrauta á afkastagetu
Lágmarkshæð við slátt á grasbrautum
Verklag um eftirlit og slátt grasbrauta 03.09.2011
Flugsvið

Alvarlegt flugatvik TF-SBN (PZL Swidnik PW5 Smik) á Melgerðisflugvelli

Þann 11. júní 2011 fóru tveir flugmenn í sitt hvoru lagi í flug á svifflugvél TF-SBN, en þeir höfðu báðir unnið að samsetningu hennar viku áður. Í undirbúningi fyrir þriðja flug dagsins kom í ljós að vinstri vængur var skemmdur á samskeytum við skrokk og önnur festing vinstri vængjar var laus. Gleymst hafði að setja vængbolta í læsta stöðu við samsetningu svifflugvélarinnar. 

Skýrsla
Tillaga í öryggisátt:
Verklag um samsetningu
Úttekt á samsetningu 11.06.2011
Flugsvið

Flugslys TF-JPP (Cessna 172) á Garðsaukabraut við Hvolsvöll

Þann 14. maí 2011 hugðist flugmaður með atvinnuflugmannsréttindi fljúga á flugvél TF-JPP með þrjá farþega frá Garðsaukabraut við Hvolsvöll til Vestmannaeyja. Flugvélin ofreis er flugmaðurinn flaug henni upp úr jarðhrifum í mjúkbrautarflugtaki. Í kjölfarið rakst vinstri vængendi í jörðina, flugvélin snérist hálfhring, brotlenti og stöðvaðist utan flugbrautarinnar.

Skýrsla 14.05.2011
Flugsvið